martes, 26 de febrero de 2008
domingo, 24 de febrero de 2008
El hombre-máquina
Fuente: Clarin.com.- 20/01/08
Desde la medicina y la biología se está poniendo a prueba la maleabilidad del cuerpo humano. Trasplantes de órganos, implantes, cirugías y regeneraciones son intervenciones técnicas cada vez más frecuentes. Estas prácticas transforman la visión que se tiene del cuerpo humano, extienden la vida y hacen modificaciones estéticas que en muchos casos acomodan partes del cuerpo al ideal de un sujeto. Sin embargo, estos desarrollos médicos no benefician a la mayoría de la población y, por lo general, dificultan la aceptación de la muerte.
Así lo cree el doctor Pablo Argibay, quien realizó en la Argentina el primer trasplante de duodeno-páncreas (1994), de islote (1995) y de intestinos (1999). Actualmente trabaja en el desarrollo de técnicas de regeneración a partir de células madre. Dirige el Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental del Hospital Italiano.
Con humor, usted alude a "cortar y pegar" partes del cuerpo humano. ¿Acaso somos máquinas compuestas por piezas intercambiables?
No, nada de eso. Si algo nos enseña la biomedicina moderna es que una concepción reduccionista del hombre como una máquina es no sólo errónea, sino peligrosísima. Justamente, la medicina regenerativa y los trasplantes de órganos buscan hacer uso de la biología del organismo, de un sistema muy complejo y en nada análogo a la máquina.
¿La medicina va haciendo un collage sobre los cuerpos?
Sí. Sería un collage dinámico, en el cual las partes no funcionan como engranajes en una máquina, sino que tienen significado en el todo. Sería como un holograma. Es decir, cada pedacito es un representante de la totalidad. Entonces, ese órgano que uno le pone a una persona no es sólo un órgano, porque modifica el sistema inmune, el sistema endócrino y la conducta de ese individuo. Me gusta más la idea de un collage dinámico y biológico, que la de un simple cortar y pegar.
¿Todos los órganos pueden ser trasplantados?
El límite es una cuestión de rechazo inmunológico. Trasplantar una mano es más complejo, desde el punto de vista inmunológico, que trasplantar un riñón, porque el riñón es un órgano con un sistema inmunológico bastante leve, que puede ser vencido con drogas. En una mano, el problema es que tenemos hueso, cartílago, arterias, venas, músculos, nervios, piel, grasa. Entonces, ya son varios órganos que hacen a ese sistema de la mano y la respuesta inmune es mucho más compleja. En principio, todo órgano es trasplantable, aunque algunos sobreviven mucho más que otros, debido a la respuesta inmunológica.
¿Por ejemplo?
El intestino es muy simple de trasplantar. Sin embargo, genera una vigorosa respuesta de rechazo, y al poco tiempo, si uno no usa drogas muy fuertes, es rechazado. La piel se puede trasplantar; sin embargo, genera una fuerte respuesta inmunológica. Pero en principio, desde el punto de vista técnico, después del éxito del trasplante de rostro no quedan fronteras. Sí en el sistema nervioso central: uno no puede plantear el trasplante de cerebro, porque si somos prácticamente el cerebro, el trasplante sería de cuerpo, no de cerebro.
¿Cómo altera un trasplante la identidad corporal?
Para un receptor no es exactamente lo mismo saber que le trasplantan el corazón -con los significados culturales que tiene- que órganos como el páncreas o el riñón. Las personas manejan su trasplante de órganos, pero seguro que hay que hacer un trabajo de identidad con ese nuevo injerto, ya que hay hasta fenómenos de culpa, porque de alguna manera, el que recibe un órgano lo está recibiendo de alguien que murió. Las manos también son delicadas. El primer trasplantado de manos de Francia pidió que le sacaran el trasplante, porque tuvo un problema de identidad con esas manos. Un trasplante es psicológicamente complejo.
¿Hay resistencias de corte racista?
El imaginario del órgano no deseado por la procedencia sería el caso de un miembro del Ku-Klux-Klan al que le ponen un riñón de un negro de Alabama. En general, no hay ningún tipo de evidencia de que esa persona, por el odio racial, pueda estimular a su sistema inmune para que lo rechace. Sin embargo, un órgano no deseado puede ser un órgano rechazado en gente a la que, por ejemplo, le cuesta seguir el protocolo de fármacos. Un fenómeno interesante es, en Estados Unidos, que una de las poblaciones que más requiere de riñones, por la hipertensión, es la negra. Sin embargo, no son los principales donantes de órganos, lo cual en algunos Estados generó conflictos.
Hay implantes mecánicos, que nutren el imaginario del cyborg. ¿Las nuevas tecnologías pueden hacer órganos?
Esto es lo interesante de esa concepción errónea. Si el concepto filosófico dominante es el de hombre máquina, la cuestión va a ser: ¿para qué seguir metiéndonos en trasplantes de órganos y no soñar con el corazón artificial, con el pulmón artificial, con el riñón artificial? Y lo cierto es que no, estamos muy lejos de que las máquinas reemplacen todas las funciones del ser humano. Es real que se puede hacer diálisis a una persona con algo que se llama riñón artificial, pero ese aparato está muy lejos de ser equivalente a un riñón. Es verdad que se le puede poner por un tiempo prolongado un corazón artificial a una persona, pero estamos muy lejos de que ese corazón cumpla todas las funciones biológicas de un verdadero corazón. La biología es muchísimo más compleja que la mecánica y la electrónica. No veo muy cercano un mundo en el que sea una realidad cotidiana el poner un riñón o un hígado artificial dentro de una persona. «Unicamente un organismo puede reemplazar al organismo”.
Una de las principales utilizaciones de las intervenciones quirúrgicas se vincula a necesidades estéticas. ¿La medicina está cumpliendo una función impensada en el pasado?
Sí, sin duda. Cumple una función social, porque la estética y la ética son necesidades humanas. Hoy sabemos que en el cerebro hay áreas que tienen que ver con una necesidad ética. Con la necesidad estética pasa lo mismo. Todos sabemos lo que es lo lindo y lo feo para nosotros. Hay una necesidad social de verse diferente, que es entendida sólo por aquel que la tiene. El problema que sí advierto es que no estamos cumpliendo con un principio de la bioética: el de la igualdad. Es decir, no todos tienen acceso a las cirugías estéticas. A un pobre que se siente afectado, su sistema de salud no le cubre la cirugía estética. El problema no es que la gente se quiera arreglar los párpados; el problema es que no todos aquellos que quisieran hacerlo pueden.
La medicina prolonga la vida. ¿La calidad también crece?
No. La medicina está contribuyendo en una forma irresponsable a la extensión de la vida, porque no está pudiendo satisfacer los problemas de vivir más. Cuando pensamos que después de los ochenta años, gran parte de la población va a tener Alzheimer, yo digo que les estamos extendiendo la vida de una forma irresponsable, porque a esas personas que van a tener más Parkinson, más demencias, más arterioesclerosis, no tenemos ningún remedio para darles. En tonces, los hacemos vivir más, pero eso no quiere decir que vivan mejor. Yo creo que nos deberíamos concentrar en aceptar la muerte. Hemos hecho una cultura en contra de la muerte, como si ella no existiese, como si no fuera un fenómeno biológico. Tendríamos tal vez que concentrarnos un poco más en vivir quizás menos, pero mejor. Me parece que entonces ahorraríamos muchos recursos, porque hoy la principal causa de problemas en los adultos son las enfermedades degenerativas, pero por otro lado, generamos enfermedades degenerativas porque los individuos viven más.
¿La medicalización genera enfermedad?
Sí. Una parte de la medicina es un sistema de trueque de enfermedades. Genera una enfermedad moderada a cambio de paliar una enfermedad más grave. En trasplante de órganos es típico: yo le saco a un señor la insuficiencia renal; le pongo un riñón, pero le doy drogas que a lo largo de su vida le van a generar otro tipo de enfermedades. Claro, seguramente son mejores estas enfermedades que la falla del riñón. Pero es un trueque. Eso es una parte de la medicina. Hay otra parte -por ejemplo, la infectología- donde los resultados han sido contundentes y no se cambia una enfermedad por otra. La cirugía ha tenido un avance notorio, y prácticamente no hay trueque de enfermedades. Cuando yo entré a hacer la residencia de cirugía, cada tanto se moría alguien, en Buenos Aires, por una peritonitis. Hoy prácticamente es impensable. Pero en algunos tratamientos de cáncer uno le extiende dos años la vida a una persona, pero lo irradia, lo opera. Entonces, lo primero que hay que preguntarse es: ¿le doy dos años de calidad de vida o dos años de vida y nada más? En la cima de todas las discusiones está si es suficiente darles vida a los pacientes o si queremos darle calidad de vida.
sábado, 23 de febrero de 2008
CADA VEZ MÁS HIJOS DEL ESTADO. 27000 niños bajo la tutela de las autonomías
(El país, 14.11.2007)
El Estado actúa crecientemente para quitar la tutela a los padres de niños en desamparo. Pero su actuación, que alcanza a 85 niños de cada 100.000 en España -en 1997 eran 61,8-, arroja a veces situaciones discutibles y está sometida a muchas críticas por no favorecer la prevención.
En España hay 27.000 menores en el sistema de protección, construido para tutelar a niños abandonados, desatendidos o maltratados por su familia. A pesar de que su universo demográfico decrece (los menores de 17 años eran el 19% en 1998 y ahora son el 17%), los expedientes de tutela aumentan. A esto contribuyen también los menores extranjeros no acompañados que deben ser tutelados si carecen de allegados en España (las reagrupaciones familiares en el exterior son mínimas).
Al sistema de protección de las autonomías -es una competencia totalmente descentralizada- van a parar las víctimas de graves delitos (abusos sexuales o maltrato familiar) y quienes sufren situaciones de abandono menos extremo. Y también los que son considerados en riesgo de padecerlo. El 70% desembarca en el sistema por negligencia y desatención.
La labor preventiva con las familias ahorraría drásticas retiradas de niños. Una faceta que se ha descuidado, aunque ahora se intente subsanar. “El trabajo con la familia biológica es el gran déficit que hemos tenido, lo sensato es poner medios para atajar la situación y ver si es recuperable”, sostiene Marino Villa, adjunto a la Síndica de Greuges -la defensora ciudadana- de Barcelona. Poco que ver con lo que ha distinguido hasta ahora al sistema. “Como el interés del menor es el bien supremo, aparto al niño de las brasas y entonces ya no encuentro razón para averiguar por qué existen las brasas”, critica. Villa sintetiza sus tres grandes preocupaciones: la prevención, la atención a las familias y la vuelta a casa “siempre que sea posible”.
“La ley prevé expedientes de desamparo y expedientes de riesgo. De estos no conozco ninguno, siempre se acude a la cirugía desesperada del desamparo, que es menos caro que trabajar con la familia en una situación de riesgo”, se queja José Antonio Bosch, el abogado que ahora defiende a Antonia y que antes representó a otras madres biológicas de Sevilla a las que la Junta había retirado sus hijos.
“La inversión social es el caballo de batalla y lo que lleva a algunos a afirmar que se quitan sólo los niños a los pobres. Con la reclusa es más fácil actuar que con familias de ingresos altos”, abunda el portavoz de la asociación Prodeni, José Luis Calvo. “La institucionalización de la protección del menor y los recursos para sus familias se han desarrollado a diferente velocidad”, añade.
La prevención requiere fondos. Y el trabajo con las familias para desterrar factores de riesgo, también. “Los presupuestos en servicios sociales suelen ser exiguos, aunque parece que la concienciación se está despertando poco a poco”, afirma Miguel Ángel Ruiz, profesor de Metodología de Ciencias del Comportamiento de la Universidad Autónoma de Madrid y coautor de un proyecto sobre infancia y adolescencia para el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. “No todas las comunidades autónomas proporcionan el mismo nivel de políticas y servicios sociales para los grupos más marginados de la población, en particular familias pobres, familias monoparentales, así como para niños gitanos y niños de familias inmigrantes”, censuraba a España, en 2002, el Comité de Derechos del Niño de la ONU.
“La pobreza no es el problema”, dice taxativo el catedrático de Psicología Evolutiva de la Universidad de Sevilla, Jesús Palacios. “De cada 10 niños en protección, siete están por negligencia, son los menores que pueden quedarse solos cuatro días, que están desnutridos, a veces sus padres ni siquiera son muy conscientes por sus propios problemas de salud mental o de adicción”. Remacha: “La combinación de adicciones y problemas mentales suele ser fatal”.
Palacios cree que se está reforzando la prevención y pone el ejemplo de Andalucía, donde se han creado equipos de tratamiento familiar que no existían hace una década: “Es un progreso importante que permite hacer una evaluación más segura. Hay una dificultad de origen, los profesionales hacen pronósticos basados en las evidencias que a veces se cumplen y a veces no”.
Aunque los errores sean mínimos, su impacto es infinito en la vida de los afectados. El abuso del acogimiento preadoptivo y la indiferencia ante el contexto de la familia biológica está detrás de casos espeluznantes como el de Carmen Fernández, que perdió la tutela de sus dos hijos en 1996 debido a su alcoholismo. Los niños fueron entregados a una familia con fines adoptivos cuando aún no había transcurrido un año de la retirada y a pesar de que la rehabilitación de la madre marchaba a buen ritmo. No tuvo segunda oportunidad. La mujer litigó en los tribunales durante años hasta que le dieron la razón. Su victoria fue también una derrota. Había pasado tanto tiempo que la Audiencia de Sevilla admitió que era imposible la reunificación familiar. A cambio, condenó a la Junta de Andalucía a indemnizar a la madre con 1,7 millones de euros por la “privación ilegítima” de sus hijos. Han pasado 11 años y aún falta que el Tribunal Constitucional se pronuncie sobre el recurso de la Junta.
Pero las políticas parecen ir cambiando. “Antes se tomaban decisiones demasiado drásticas demasiado pronto, pero los movimientos de madres biológicas han asustado al sistema y ahora les cuesta mucho tomar una decisión de separación por miedo a que se organice el follón”, asevera el catedrático de la Universidad de Sevilla Jesús Palacios. “Lo más importante es para qué se interviene y si conseguimos compensar los déficits. ¿Cuántos menores institucionalizados hacen estudios universitarios? El déficit es también el proyecto de salida”, completa el adjunto al defensor del cuidadano de Barcelona Marino Villa.
El Estado actúa crecientemente para quitar la tutela a los padres de niños en desamparo. Pero su actuación, que alcanza a 85 niños de cada 100.000 en España -en 1997 eran 61,8-, arroja a veces situaciones discutibles y está sometida a muchas críticas por no favorecer la prevención.
En España hay 27.000 menores en el sistema de protección, construido para tutelar a niños abandonados, desatendidos o maltratados por su familia. A pesar de que su universo demográfico decrece (los menores de 17 años eran el 19% en 1998 y ahora son el 17%), los expedientes de tutela aumentan. A esto contribuyen también los menores extranjeros no acompañados que deben ser tutelados si carecen de allegados en España (las reagrupaciones familiares en el exterior son mínimas).
Al sistema de protección de las autonomías -es una competencia totalmente descentralizada- van a parar las víctimas de graves delitos (abusos sexuales o maltrato familiar) y quienes sufren situaciones de abandono menos extremo. Y también los que son considerados en riesgo de padecerlo. El 70% desembarca en el sistema por negligencia y desatención.
La labor preventiva con las familias ahorraría drásticas retiradas de niños. Una faceta que se ha descuidado, aunque ahora se intente subsanar. “El trabajo con la familia biológica es el gran déficit que hemos tenido, lo sensato es poner medios para atajar la situación y ver si es recuperable”, sostiene Marino Villa, adjunto a la Síndica de Greuges -la defensora ciudadana- de Barcelona. Poco que ver con lo que ha distinguido hasta ahora al sistema. “Como el interés del menor es el bien supremo, aparto al niño de las brasas y entonces ya no encuentro razón para averiguar por qué existen las brasas”, critica. Villa sintetiza sus tres grandes preocupaciones: la prevención, la atención a las familias y la vuelta a casa “siempre que sea posible”.
“La ley prevé expedientes de desamparo y expedientes de riesgo. De estos no conozco ninguno, siempre se acude a la cirugía desesperada del desamparo, que es menos caro que trabajar con la familia en una situación de riesgo”, se queja José Antonio Bosch, el abogado que ahora defiende a Antonia y que antes representó a otras madres biológicas de Sevilla a las que la Junta había retirado sus hijos.
“La inversión social es el caballo de batalla y lo que lleva a algunos a afirmar que se quitan sólo los niños a los pobres. Con la reclusa es más fácil actuar que con familias de ingresos altos”, abunda el portavoz de la asociación Prodeni, José Luis Calvo. “La institucionalización de la protección del menor y los recursos para sus familias se han desarrollado a diferente velocidad”, añade.
La prevención requiere fondos. Y el trabajo con las familias para desterrar factores de riesgo, también. “Los presupuestos en servicios sociales suelen ser exiguos, aunque parece que la concienciación se está despertando poco a poco”, afirma Miguel Ángel Ruiz, profesor de Metodología de Ciencias del Comportamiento de la Universidad Autónoma de Madrid y coautor de un proyecto sobre infancia y adolescencia para el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. “No todas las comunidades autónomas proporcionan el mismo nivel de políticas y servicios sociales para los grupos más marginados de la población, en particular familias pobres, familias monoparentales, así como para niños gitanos y niños de familias inmigrantes”, censuraba a España, en 2002, el Comité de Derechos del Niño de la ONU.
“La pobreza no es el problema”, dice taxativo el catedrático de Psicología Evolutiva de la Universidad de Sevilla, Jesús Palacios. “De cada 10 niños en protección, siete están por negligencia, son los menores que pueden quedarse solos cuatro días, que están desnutridos, a veces sus padres ni siquiera son muy conscientes por sus propios problemas de salud mental o de adicción”. Remacha: “La combinación de adicciones y problemas mentales suele ser fatal”.
Palacios cree que se está reforzando la prevención y pone el ejemplo de Andalucía, donde se han creado equipos de tratamiento familiar que no existían hace una década: “Es un progreso importante que permite hacer una evaluación más segura. Hay una dificultad de origen, los profesionales hacen pronósticos basados en las evidencias que a veces se cumplen y a veces no”.
Aunque los errores sean mínimos, su impacto es infinito en la vida de los afectados. El abuso del acogimiento preadoptivo y la indiferencia ante el contexto de la familia biológica está detrás de casos espeluznantes como el de Carmen Fernández, que perdió la tutela de sus dos hijos en 1996 debido a su alcoholismo. Los niños fueron entregados a una familia con fines adoptivos cuando aún no había transcurrido un año de la retirada y a pesar de que la rehabilitación de la madre marchaba a buen ritmo. No tuvo segunda oportunidad. La mujer litigó en los tribunales durante años hasta que le dieron la razón. Su victoria fue también una derrota. Había pasado tanto tiempo que la Audiencia de Sevilla admitió que era imposible la reunificación familiar. A cambio, condenó a la Junta de Andalucía a indemnizar a la madre con 1,7 millones de euros por la “privación ilegítima” de sus hijos. Han pasado 11 años y aún falta que el Tribunal Constitucional se pronuncie sobre el recurso de la Junta.
Pero las políticas parecen ir cambiando. “Antes se tomaban decisiones demasiado drásticas demasiado pronto, pero los movimientos de madres biológicas han asustado al sistema y ahora les cuesta mucho tomar una decisión de separación por miedo a que se organice el follón”, asevera el catedrático de la Universidad de Sevilla Jesús Palacios. “Lo más importante es para qué se interviene y si conseguimos compensar los déficits. ¿Cuántos menores institucionalizados hacen estudios universitarios? El déficit es también el proyecto de salida”, completa el adjunto al defensor del cuidadano de Barcelona Marino Villa.
jueves, 14 de febrero de 2008
domingo, 10 de febrero de 2008
Ejemplo de caso
Hola Javi, he copiado tu mensaje aquí para que no se pierdan las posibles opiniones de nuestros compis:
Ultimamente estoy haciendo muchas primeras consultas y me está apareciendo con frecuencia el siguiente caso tipo:
- Chica adolescente de 12 a 16 años que trae una clínica relacionada con la ansiedad en un contexto de cambio reciente en su vida, normalmente paso de colegio a instituto/cambio de ciudad. La observación de estas jóvenes en consulta y la escucha de su evolución nos las muestran muy responsables y perfeccionistas, algunas de ellas escondiendo sus estilizadas figuras.
Normalmente alguno de los padres aparece con miedo a la independencia de sus hijas.
Orientación: procuro no enredarme demasiado en la sintomatología (sin olvidarla ya que suele ser la primera demanda que traen), escuchar la inseguridad que sienten por los cambios que están ocurriendo en esos momentos de su vida. Obvio los juegos con la comida y me dedico a los aspectos psicológicos (hacemos análisis funcionales, practicamos relajación pero pronto abordamos la bondad de afrontar lo temido pero tb. querido, exploramos emociones y creencias en busca de sentido para sus vivencias). Cuando la relación terapéutica está afianzada, hablamos de su autoimagen corporal como parte de los cambios que implica pasar por su fase del ciclo vital. Busco hacer una intervención breve, con algún encuadre y objetivos pero sin rigidez.
Hablo con los padres y su hija en consulta para apreciar áspectos relacionales e intervengo de forma empática y psicoeducativa.
ME GUSTARÍA ESCUCHAR VUESTRAS IDEAS PARA ORIENTAR E INTERVENIR SOBRE CASOS SIMILARES
Ultimamente estoy haciendo muchas primeras consultas y me está apareciendo con frecuencia el siguiente caso tipo:
- Chica adolescente de 12 a 16 años que trae una clínica relacionada con la ansiedad en un contexto de cambio reciente en su vida, normalmente paso de colegio a instituto/cambio de ciudad. La observación de estas jóvenes en consulta y la escucha de su evolución nos las muestran muy responsables y perfeccionistas, algunas de ellas escondiendo sus estilizadas figuras.
Normalmente alguno de los padres aparece con miedo a la independencia de sus hijas.
Orientación: procuro no enredarme demasiado en la sintomatología (sin olvidarla ya que suele ser la primera demanda que traen), escuchar la inseguridad que sienten por los cambios que están ocurriendo en esos momentos de su vida. Obvio los juegos con la comida y me dedico a los aspectos psicológicos (hacemos análisis funcionales, practicamos relajación pero pronto abordamos la bondad de afrontar lo temido pero tb. querido, exploramos emociones y creencias en busca de sentido para sus vivencias). Cuando la relación terapéutica está afianzada, hablamos de su autoimagen corporal como parte de los cambios que implica pasar por su fase del ciclo vital. Busco hacer una intervención breve, con algún encuadre y objetivos pero sin rigidez.
Hablo con los padres y su hija en consulta para apreciar áspectos relacionales e intervengo de forma empática y psicoeducativa.
ME GUSTARÍA ESCUCHAR VUESTRAS IDEAS PARA ORIENTAR E INTERVENIR SOBRE CASOS SIMILARES
viernes, 8 de febrero de 2008
Criticas a la Medicina Basada en la Evidencia
Como todos sabemos en los últimos años la Medicina Basada en Pruebas (que no en la evidencia, que es un error de traducción del inglés Evidence Based Medicine) se ha ido instalando como standard de calidad en la práctica asistencial. Comenzó como un cuestionamiento filosóficode una práctica médica basada en la experiencia personal, la heterogenia y el narcisismo de lo que “yo hago es lo mejor”, posiblemente obsoleta y poco eficaz. Se dice en las revisiones que propugnan este enfoque que en la Antigüedad (lease antes de la llegada de la MBE) que un médico ya quedaba desfasado al año siguiente de acabar la facultad, por no tener acceso (ni tiempo) a revistas, revisiones... y que la única fuente de información/actualización era la proporcionada por los delegados farmaceúticos (por tanto interesada).
Es decir, en el principio era el Caos y surgió la MBE que trajo un nuevo futuro de esperanza. Un camino que iba a conducir a la medicina a una práctica más científica, más eficaz, más honesta y modernizada, y que, cuando acabara con los reaccionarios que se oponían a aceptar la pérdida de “libertad” o de “poder”, se impodría como “la nueva ciencia del s. XXI”.
¿Por qué criticar esto? Sencillamente, porque no se critica. Solo he encontrado un artículo que critique desde un punto de vista razonable a la MBE, que se titula: “MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UNA CRÍTICA FILOSÓFICA SOBRE SU APLICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” de Manuel Ortega Calvo y Aurelio Cayuela Domínguez, publicado en el año 2002 en la Revista Española de Salud Pública (leer artículo aquí) El resto de Internet parece estar vacío de críticas a este enfoque (o yo no sé buscar). En los artículos afines dice que las principales críticas que se han hecho a la MBE son reaccionarias y basadas en que la MBE es el “brazo armado de la gestión sanitaria”, y que ya han sido superadas. No he podido encontrar donde leer como los defensores de la MBE ha superado esas críticas.
Así que no quiero citar ni a Karl Popper ni a la Escuela de Frankfurt ni a los reaccionarios ni a los antigestores. Tampoco quiero decir que estoy en contra de la MBE porque no se si estoy a favor o en contra, ya que si que en cierto modo comparto el fin último de este movimiento que es el que a un paciente se le de el mejor tratamiento no dependa del azar. Quiero contar mi experiencia y ver si me aclaro.
Por ejemplo, puedo hacer una crítica metodológica simplemente acercandome desde el diagnostico de una enfermedad mental, diagnostico con poca fiabilidad interobservadores y que ya puede invalidar un estudio pequeño de 100 pacientes, no digamos pues un metanalisis de 4500 pacientes.
Puedo quejarme del abuso de escalas y del intento de medir los síntomas psiquiatricos y ponerles una puntuación en un intento de objetivizar lo subjetivo de la experiencia.
Puedo decir que los pacientes alemanes no son iguales que los ingleses, ni estos que los españoles, lo que invalidaria el usar metaanalisis con pacientes de diferentes orígenes, sobretodo si nos aproximamos a la práctica desde una perspectiva más subjetivista.
Puedo decir que no entiendo los resultados de los metaanalisis, porque en el esfuerzo de “ser precisos en el lenguaje” que defendian los miembros del Círculo de Viena se han perdido y no hay quien sepa que significa esto:
“Los datos de los dos ensayos publicados sugieren que la fluoxetina tiene un perfil riesgo/beneficiofavorable, y los datos no publicados tienden a apoyar esa hipótesis. Los resultados de un ensayo publicado de paroxetina y dos ensayos de sertralina sugieren que el perfil riesgo/beneficio es débil o equívoco. Sin embargo, en ambos casos, con los datos de estudios no publicados se sugiere que el riesgo supera a los beneficios. Los datos no publicados de citalopram y de venlafaxina muestran un perfil de riesgo/beneficio desfavorable.”
Y lo que más puedo criticar es que el 80% de los artículos acaban concluyendo “no existe suficiente base científica para decir esto” y “necesitamos estudios más grandes para poder decir esto”. ¿Que hago? ¿Aplaudo su prudencia o me quejo de “que no se mojan”?
Pues sí, queria hacer una crítica a la MBE y al final resulta que estoy ambivalente con el tema. Y eso que no he entrado en el tema de los tratamientos psicológicos empíricamente validados...
Espero que con estas reflexiones en voz alta (o texto en internet) alguien que sepa más que yo me lleve la contraria o me de la razón.
Es decir, en el principio era el Caos y surgió la MBE que trajo un nuevo futuro de esperanza. Un camino que iba a conducir a la medicina a una práctica más científica, más eficaz, más honesta y modernizada, y que, cuando acabara con los reaccionarios que se oponían a aceptar la pérdida de “libertad” o de “poder”, se impodría como “la nueva ciencia del s. XXI”.
¿Por qué criticar esto? Sencillamente, porque no se critica. Solo he encontrado un artículo que critique desde un punto de vista razonable a la MBE, que se titula: “MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UNA CRÍTICA FILOSÓFICA SOBRE SU APLICACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA” de Manuel Ortega Calvo y Aurelio Cayuela Domínguez, publicado en el año 2002 en la Revista Española de Salud Pública (leer artículo aquí) El resto de Internet parece estar vacío de críticas a este enfoque (o yo no sé buscar). En los artículos afines dice que las principales críticas que se han hecho a la MBE son reaccionarias y basadas en que la MBE es el “brazo armado de la gestión sanitaria”, y que ya han sido superadas. No he podido encontrar donde leer como los defensores de la MBE ha superado esas críticas.
Así que no quiero citar ni a Karl Popper ni a la Escuela de Frankfurt ni a los reaccionarios ni a los antigestores. Tampoco quiero decir que estoy en contra de la MBE porque no se si estoy a favor o en contra, ya que si que en cierto modo comparto el fin último de este movimiento que es el que a un paciente se le de el mejor tratamiento no dependa del azar. Quiero contar mi experiencia y ver si me aclaro.
Por ejemplo, puedo hacer una crítica metodológica simplemente acercandome desde el diagnostico de una enfermedad mental, diagnostico con poca fiabilidad interobservadores y que ya puede invalidar un estudio pequeño de 100 pacientes, no digamos pues un metanalisis de 4500 pacientes.
Puedo quejarme del abuso de escalas y del intento de medir los síntomas psiquiatricos y ponerles una puntuación en un intento de objetivizar lo subjetivo de la experiencia.
Puedo decir que los pacientes alemanes no son iguales que los ingleses, ni estos que los españoles, lo que invalidaria el usar metaanalisis con pacientes de diferentes orígenes, sobretodo si nos aproximamos a la práctica desde una perspectiva más subjetivista.
Puedo decir que no entiendo los resultados de los metaanalisis, porque en el esfuerzo de “ser precisos en el lenguaje” que defendian los miembros del Círculo de Viena se han perdido y no hay quien sepa que significa esto:
“Los datos de los dos ensayos publicados sugieren que la fluoxetina tiene un perfil riesgo/beneficiofavorable, y los datos no publicados tienden a apoyar esa hipótesis. Los resultados de un ensayo publicado de paroxetina y dos ensayos de sertralina sugieren que el perfil riesgo/beneficio es débil o equívoco. Sin embargo, en ambos casos, con los datos de estudios no publicados se sugiere que el riesgo supera a los beneficios. Los datos no publicados de citalopram y de venlafaxina muestran un perfil de riesgo/beneficio desfavorable.”
Y lo que más puedo criticar es que el 80% de los artículos acaban concluyendo “no existe suficiente base científica para decir esto” y “necesitamos estudios más grandes para poder decir esto”. ¿Que hago? ¿Aplaudo su prudencia o me quejo de “que no se mojan”?
Pues sí, queria hacer una crítica a la MBE y al final resulta que estoy ambivalente con el tema. Y eso que no he entrado en el tema de los tratamientos psicológicos empíricamente validados...
Espero que con estas reflexiones en voz alta (o texto en internet) alguien que sepa más que yo me lleve la contraria o me de la razón.
martes, 5 de febrero de 2008
Comunicado de la Asociación Pro-Derechos Humanos en Andalucía
ENFERMOS MENTALES EN PRISIÓN ABANDONADOS POR LA JUNTA DE ANDALUCÍA Y EL MINISTERIO DEL INTERIOR
03/05/2007
Tras la desaparición de los “manicomios” en los años 80, los pacientes destitucionalizados han ido engrosando las estadísticas penitenciarias, convirtiéndose las cárceles en nuevos almacenes de enfermos mentales. Eso sí, en las prisiones ni se les trata, ni se les ofrece alternativa, ni se les ayuda a reintegrase en la sociedad.
Son enfermos mentales sin acogida familiar ni medios económicos, muchos de ellos enfermos duales y sin relaciones con el exterior, reincidentes y sin seguimiento por parte de los servicios sanitarios comunitarios a su puesta en libertad. En la calle, muchos de ellos indigentes y con formas de vida totalmente marginales.
Para ellos no conocemos en Andalucía a la fecha de hoy ni programas específicos dentro de prisión, ni fuera. No podemos tramitarles la excarcelación porque no existen centros que los acojan ni que trabajen además el problema de la enfermedad dual (enfermedad mental y drogodependencia), resulta problemático plantear a los Jueces de Vigilancia Penitenciaria en los casos más graves que les suspenda la condena privativa de libertad, porque la única alternativa de la que disponemos en Andalucía es el psiquiátrico penitenciario, masificado hoy por hoy al 220%.
España es el país europeo con mayor número de reclusos en sus cárceles (65.066 presos), y el 25% de ellos padece depresiones y problemas mentales producidos por el consumo de drogas. El 8% de la población reclusa padece una enfermedad mental grave y el 40% tiene trastornos mentales y de personalidad (aunque no sean inimputables). Por tanto, en Andalucía que hay prácticamente 14.000 internos, 1.120 padecen enfermedades mentales graves y 5.600 trastornos mentales. Aparte, Instituciones Penitenciarias reconoce más de 700 discapacitados psíquicos en las prisiones. Algunos de ellos también son enfermos mentales y algunos además de todo ello drogopendientes. La prevalencia dentro de prisión es de 7 veces más que en la sociedad.
Para las Instituciones, son ciudadanos invisibles con los que no contactan, para los que no existen programas específicos preventivos, de tratamiento o de rehabilitación, cuando deberían ser un colectivo prioritario por lo vulnerable de su situación.
Si algunos reciben asistencia por parte de los servicios de salud mental, cuando entran en prisión, como no existe ninguna coordinación entre el SAS y los servicios médicos penitenciarios, el enfermo ni es medicado ni los médicos de las prisiones se preocupan de conocer el historial del interno. Como tampoco existe ninguna coordinación con los servicios sociales y no se trabaja el regreso a la sociedad y a la propia familia del enfermo, es obvio que, si además muchos de ellos no disponen de apoyo familiar ni respaldo económico (el 90% están en paro, sobre todo si padecen enfermedades mentales graves), van a retornar a un submundo marginal y de subsistencia en la calle. Que se descompensen sus enfermedades y reincidan en la comisión de delitos y retornen a prisión es una consecuencia lógica de la total desasistencia. Si crearan dispositivos socio-sanitarios para atender adecuadamente a estos enfermos, la mayor parte no entrarían en una prisión. De hecho, el 50 % de los enfermos mentales delinque porque ha sufrido un brote sicótico, generalmente por no llevar un tratamiento adecuado.
Cada vez existen más enfermos mentales en la calle sin atención sanitaria alguna, existiendo un déficit importante de recursos de apoyo, a la rehabilitación y recuperación funcional de los enfermos crónicos y un déficit importante de dispositivos comunitarios abiertos y cerrados. El que cometan delitos no depende tanto de su enfermedad, sino de su situación de inadaptación social. De hecho casi el 64% de los enfermos mentales presos se encuentran cumpliendo condena por haber cometido delitos contra la propiedad y el 11.10 % por delitos contra la salud pública. Los delitos más violentos son en proporción muy escasos.
Sin embargo, resulta paradójico que el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Sevilla albergue a 182 pacientes, mientras que en los centros penitenciarios ordinarios existen en nuestra comunidad autónoma 1.120 presos que padecen enfermedades mentales graves y 5.600 trastornos mentales. Es decir, existen muchísimos más enfermos mentales en las prisiones ordinarias que en el hospital psiquiátrico, sin ser atendidos específicamente y sin que se puedan considerar personas “peligrosas”, en cuanto que violentas, para la sociedad. Y aunque legalmente debería acudir un psiquiatra a los centros penitenciarios (art. 209.1 2º R.P.), algunos centros andaluces no disponen del mismo y otros disponen del especialista de forma tan escasa que simplemente atiende las necesidades de prescripción farmacológica.
La consecuencias que son muchas más sanciones, escaso acceso a los beneficios penitenciarios (que se basan exclusivamente en la buena conducta), no acceso a permisos ni terceros grados y cumplimento de las condenas íntegras. También muchos intentos de suicidio. De los ingresados en la enfermaría el riesgo de suicidio se encuentra en torno al 20.6%, dando por hecho que el riesgo de los internos no ingresados es mucho mayor, ya que los ingresados en la enfermería cuentan con una especial atención, vigilancia y cuidados. Los intentos de suicidio de la población en general, según los datos del INE del año 2005, es del 0,0050.
La gran mayoría de ellos se encuentran en prisión sin que en sus sentencias condenatorias se estimase causa alguna de atenuación de la pena y por tanto sin diagnóstico alguno de la enfermad. Muchos son diagnosticados por primera vez cuando entran en prisión; y la mayoría, ni siquiera allí.
Los motivos son variados, entre otros y sobre todo, la falta de rigor en el trabajo de los abogados de oficio, ya que entre la propia dinámica desestructurada del enfermo que no contacta con el abogado y la mala práctica de muchos de ellos que no trabajan con sus clientes sino hasta el mismo momento de juicio, es lógico que las enfermedades mentales pasen desapercibas o que de todas maneras, no puedan en ese momento ser ya acreditadas.
Debemos apuntar también la reticencia de los jueces a aplicar jurídicamente alternativas a la prisión a los enfermos mentales infractores. Si bien el problema, fundamentalmente, estriba en que no existen dichos recursos alternativos a los que derivarlos en Andalucía, cuando los servicios sanitarios y de asistencia social deben ser los destinatarios naturales de las personas enfermas mentales, se requiere la existencia de una infraestructura suficiente.
La Junta de Andalucía firmó el “Convenio marco de colaboración en materia penitenciaria entre la Junta de Andalucía y la Administración central de 23 de marzo de 1992” que prevé la atención sanitaria a los presos andaluces. Existen varias partes que no se han aplicado nunca. La reuniones de seguimiento del convenio prácticamente no existen, ni la elaboración del programa anual de colaboración, donde debería haberse previsto la resolución de esta problemática y las tareas a desempeñar por parte de la Consejería de Justicia y Administración Pública parece nunca se realizaron.
En cuanto a la asistencia, en concreto, establece como obligación del SAS la atención especializada ambulatoria en los centros penitenciarios y tendrá especial atención a problemas de salud mental. Además la Consejería de Salud incluirá a los centros penitenciarios en los programas y campañas de medicina preventiva existentes en la Comunidad, considerándolos como una población de alto riesgo de atención preferente, y aportando los medios personales y materiales precisos para ello, incluyendo el área de salud mental” Ninguna de estas cláusulas se ha aplicado jamás.
En desarrollo de este Convenio se aprobó el 29 de mayo de 2006 el “Acuerdo sectorial entre el Ministerio del Interior y la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social, de la Junta de Andalucía, en materia de servicios sociales para personas con discapacidad internadas en establecimientos penitenciarios de Andalucía, al amparo de la cláusula octava del convenio marco de colaboración entre la Junta de Andalucía y el Ministerio de Justicia en materia penitenciaria, de 23 de marzo de 1992.”
Este acuerdo sectorial evidencia el conocimiento de la administración del grave problema del que hablamos. Sin embargo, casi un año después de su aprobación, aún no ha comenzado a ejecutarse. Esperemos que no pase como el convenio del que trae base que, desde 1992 que se firmó, continua sin desarrollarse en la práctica en mucha de sus previsiones y cláusulas.
sábado, 2 de febrero de 2008
Se me ha caido un mito
La sustitución de actividades físicas por "pseudoactividad", es decir cambiar un buen partido de tenis por un partido de Wii, parece que no es una solución a la necesidad de quemar calorias de forma rápida que tenemos en nuestra sociedad. O al menos es lo que se dice en este artículo:
Actividad física pseudovirtual- Revista Jano Enero 2008
Por lo menos en un gimnasio o jugando en la calle conoces gente... eso sí, nunca podré manejar un sable láser.
Actividad física pseudovirtual- Revista Jano Enero 2008
Por lo menos en un gimnasio o jugando en la calle conoces gente... eso sí, nunca podré manejar un sable láser.
Penitencia vs Responsabilidad
En estos días en los que me encuentro bajo los efectos de un montón de psicofármacos (dolantinas, diacepanes, codeínas...) para tratar mi cólico nefrítico, he tenido mucho tiempo para pensar en el dolor, en su significado y en como nos enfretamos a el. En mis sueños narcóticos lo he ido llevando del dolor físico al dolor psíquico.
¿Como nos enfrentamos al dolor físico? Pues señores, a base de pastillas, pastillas y más pastillas. ¿Como nos enfrentamos al dolor psíquico? Amigo. Tradicionalmente hemos buscado algo que nos tranquilice, algo que nos haga hacer algo, que al hacerlo nos lleve a ese estado de tranquilidad y autoperdón que nos lleve a seguir para adelante. Por ejemplo, el sacramento de la penitencia, con sus fases bien delimitadas (examen de conciencia, relato de los pecados, penitencia y absolución). Un ritual perfectamente definido donde a cambio de nuestra penitencia, la instancia más potente del universo, Dios, nos perdona y nos deja continuar nuestra vida. Esto además parece que ha funcionado durante años. Y es extrapolable a todas las religiones.
¿Que ofrecemos nosotros para aliviar el sufrimiento a la gente que nos pide que las aliviemos? No podemos recurrir a Dios, porque no es nuestro campo; no podemos ofrecer consejos, porque somos lo suficientemente humildes (o deberiamos) para saber que no sabemos más que ellos... nuestro camino nos lleva a hacerlos responsables de lo que han hecho y que juntos aprendamos la verdad de la vida (nada es eterno, la vida son alegrias y penas, no somos perfectos, no podemos cambiar a los otros)... ¿Debemos finalizar el tratamiento en esa responsabilidad? Creo, y espero no descubrir nada, pero me apetece escribirlo, que hay un algo más allá... más allá de ese "eres responsable y te jodes"... creo que hay que llevar (y llevarnos) a un "eres dueño de tu vida", "tu eliges lo que quieres hacer", "tu puedes cambiar como crees que los demas te tratan cambiando como los tratas a ello". Es decir transcender la responsabilidad, la "pseudosinceridad" y el "te jodes con lo que has hecho" y llevarlo a un "tu tienes el poder de tu vida, tú puedes elegir usarlo o no, pero lo tienes".
Voy a ponerme más calmantes....
¿Como nos enfrentamos al dolor físico? Pues señores, a base de pastillas, pastillas y más pastillas. ¿Como nos enfrentamos al dolor psíquico? Amigo. Tradicionalmente hemos buscado algo que nos tranquilice, algo que nos haga hacer algo, que al hacerlo nos lleve a ese estado de tranquilidad y autoperdón que nos lleve a seguir para adelante. Por ejemplo, el sacramento de la penitencia, con sus fases bien delimitadas (examen de conciencia, relato de los pecados, penitencia y absolución). Un ritual perfectamente definido donde a cambio de nuestra penitencia, la instancia más potente del universo, Dios, nos perdona y nos deja continuar nuestra vida. Esto además parece que ha funcionado durante años. Y es extrapolable a todas las religiones.
¿Que ofrecemos nosotros para aliviar el sufrimiento a la gente que nos pide que las aliviemos? No podemos recurrir a Dios, porque no es nuestro campo; no podemos ofrecer consejos, porque somos lo suficientemente humildes (o deberiamos) para saber que no sabemos más que ellos... nuestro camino nos lleva a hacerlos responsables de lo que han hecho y que juntos aprendamos la verdad de la vida (nada es eterno, la vida son alegrias y penas, no somos perfectos, no podemos cambiar a los otros)... ¿Debemos finalizar el tratamiento en esa responsabilidad? Creo, y espero no descubrir nada, pero me apetece escribirlo, que hay un algo más allá... más allá de ese "eres responsable y te jodes"... creo que hay que llevar (y llevarnos) a un "eres dueño de tu vida", "tu eliges lo que quieres hacer", "tu puedes cambiar como crees que los demas te tratan cambiando como los tratas a ello". Es decir transcender la responsabilidad, la "pseudosinceridad" y el "te jodes con lo que has hecho" y llevarlo a un "tu tienes el poder de tu vida, tú puedes elegir usarlo o no, pero lo tienes".
Voy a ponerme más calmantes....
Un propuesta
Cuando me encontraba recorriendo la Argentina y el Uruguay (porque yo también estuve) cayó en mis manos en una libreria de Montevideo un libro que me pareció superinteresante y que leí con mucho interés. El libro consistia en que un reputado terapeuta presentaba un caso, una situación concreta, y pedía a un comité de expertos (de expertos como Beck, Ellis, Sullivan... es decir primeras espadas) su opinión.
Mi propuesta es poner aquí situaciones concretas (eso sí, con cuidado de no vulnerar el secreto médico o la relación terapéutica). Digo situaciones concretas porque no considero ético el difundir el caso completo en un blog de internet. Y dar la opinión de como salir de esa situación.
¿Que opinais? ¿Seria viable crear una "mente-ampliada" para solucionar dilemas ético-prácticos? ¿Como lo hacemos sin vulnerar los derechos de nuestros pacientes?
Mi propuesta es poner aquí situaciones concretas (eso sí, con cuidado de no vulnerar el secreto médico o la relación terapéutica). Digo situaciones concretas porque no considero ético el difundir el caso completo en un blog de internet. Y dar la opinión de como salir de esa situación.
¿Que opinais? ¿Seria viable crear una "mente-ampliada" para solucionar dilemas ético-prácticos? ¿Como lo hacemos sin vulnerar los derechos de nuestros pacientes?
domingo, 27 de enero de 2008
Atención pregunta: ¿Un acto derivado del delirio de un esquizofrénico podría ser imputable en razón a que conserva su libertad de actuar o no actuar?
Respuesta: D. Salvador Porras Obeso. Psiquiatra de Enlace del Hospital de Elda.
Un esquizofrénico conserva su capacidad de actuar o no actuar y solo excepcionalmente pierde dicha libertad. Los actos más frecuentes de violencia ejecutados por los esquizofrénicos es hacia ellos mismos, autoagrediéndose de forma que son muchísimo más frecuentes los suicidios (bien por sus síntomas positivos o por la toma de conciencia de sus limitaciones para la vida) que los homicidios inmotivados, apenas atentan contra la propiedad en comparación con otros grupos de población y es excepcional el ataque a una autoridad.
Quizás se podría hablar de inimputabilidad en actos muy extravagantes e incomprensibles derivados de sus síntomas positivos o cuando se actuó de forma refleja (no pensada, no planificada) y en situaciones muy complejas se podría aplicar una imputabilidad disminuida en ciertas circunstancias en que se actuó con automatismos (conductas de defensa aprendidas por entrenamiento).
En principio todo hecho concreto aunque provenga de un esquizofrénico ha de considerarse imputable (no es verdad la creencia general de que lo que hace un loco es inimputable) y en concreto el dar muerte a un semejante en un momento concreto exige investigar el estado y el tipo de síntomas activos en dicho momento. Después de leer detenidamente la bibliografía enviada por un colega he de insistir en que la motivación para tal acto ha de ser extravagante e incomprensible para la mayoría de los mortales (léase: Consideraciones en la peritación psiquiátrica de delitos con consecuencia de muerte. Informaciones psiquiátricas nº 146/4º trimestre,1996).
Que excepcionalmente ante un acto de un paciente esquizofrénico habría que valorar el estado y el tipo de síntomas en ese momento puntual por si aminoraran la libertad de actuar y habría que guiarse en la extravagancia o desproporción de las motivaciones que han conducido a tales hechos.
Un esquizofrénico o un paranoico mantienen la libertad de elección. Son pues tan imputables como un presuntamente sano. Excepcionalmente serían inimputables tanto el psicótico como el presunto sano.
Un caso como ejemplo: Sor Primi solía calmarme cuando un empleado, casi siempre el mismo, metía una y otra vez la pata, diciéndome:"Don Salva tenga paciencia con él, no es de mal corazón, pero todo lo que tiene de grandullón lo tiene de tontorrón y lo que hace son tontunas sin pensarlas"..la verdad es que aquel empleado era bastante más problemático que el peor de los enfermos y no solo despertaba inquietud en mí, también la despertó en el paciente más malencarado de la unidad de crónicos; era alto, no muy corpulento, con mirada corva y una cara de pocos amigos que sin duda cualquiera se sentiría un tanto a disgusto ante su presencia; a pesar de ser epiléptico estaba sin crisis, controlado y nunca me dió faena hasta que un día el personal sobresaltado me llamó para que acudiera a visitarlo, lo tenían con sujeción mecánica en su cama y cuando me acerqué solo oía musitar:"a ese fulano lo tengo que matar"..lo repetía una y otra vez hasta que se fue tranquilizando; marché a averiguar el motivo de tal desaguisado..resumiendo, el paciente había localizado una barra metálica en la huerta a donde se dirigió y se hizo con ella, la camufla y busca al cuidador de marras y a traición se le acerca y le lanza un mamporrazo que afortunadamente en el último instante se encontró el hombro tras el gesto de defensa ante un golpe que iba a su cabeza. Por primera vez aquel cuidador vió los pelos al lobo y lo acusaba de ser un bicho malo...seguía sin entender que sus actos traían estas consecuencias.
Viene este breve comentario al hecho de la planificación de los actos y su ejecución. El paciente conocía y tenía libertad para actuar. No hubo consecuencias y actué de juez y parte. No pasó nada, el cuidador se cuidó de no molestar al paciente y creo que hasta metió menos la pata durante algún tiempo...si ha sobrevivido ya estará jubilado. El paciente continuó sin crear conflictos y no recuerdo haberlo castigado..¿quizás lo premié?...a criterio del lector queda.
Artículo obtenido de este blog: http://imputabilidad.blogspot.com/
Un esquizofrénico conserva su capacidad de actuar o no actuar y solo excepcionalmente pierde dicha libertad. Los actos más frecuentes de violencia ejecutados por los esquizofrénicos es hacia ellos mismos, autoagrediéndose de forma que son muchísimo más frecuentes los suicidios (bien por sus síntomas positivos o por la toma de conciencia de sus limitaciones para la vida) que los homicidios inmotivados, apenas atentan contra la propiedad en comparación con otros grupos de población y es excepcional el ataque a una autoridad.
Quizás se podría hablar de inimputabilidad en actos muy extravagantes e incomprensibles derivados de sus síntomas positivos o cuando se actuó de forma refleja (no pensada, no planificada) y en situaciones muy complejas se podría aplicar una imputabilidad disminuida en ciertas circunstancias en que se actuó con automatismos (conductas de defensa aprendidas por entrenamiento).
En principio todo hecho concreto aunque provenga de un esquizofrénico ha de considerarse imputable (no es verdad la creencia general de que lo que hace un loco es inimputable) y en concreto el dar muerte a un semejante en un momento concreto exige investigar el estado y el tipo de síntomas activos en dicho momento. Después de leer detenidamente la bibliografía enviada por un colega he de insistir en que la motivación para tal acto ha de ser extravagante e incomprensible para la mayoría de los mortales (léase: Consideraciones en la peritación psiquiátrica de delitos con consecuencia de muerte. Informaciones psiquiátricas nº 146/4º trimestre,1996).
Que excepcionalmente ante un acto de un paciente esquizofrénico habría que valorar el estado y el tipo de síntomas en ese momento puntual por si aminoraran la libertad de actuar y habría que guiarse en la extravagancia o desproporción de las motivaciones que han conducido a tales hechos.
Un esquizofrénico o un paranoico mantienen la libertad de elección. Son pues tan imputables como un presuntamente sano. Excepcionalmente serían inimputables tanto el psicótico como el presunto sano.
Un caso como ejemplo: Sor Primi solía calmarme cuando un empleado, casi siempre el mismo, metía una y otra vez la pata, diciéndome:"Don Salva tenga paciencia con él, no es de mal corazón, pero todo lo que tiene de grandullón lo tiene de tontorrón y lo que hace son tontunas sin pensarlas"..la verdad es que aquel empleado era bastante más problemático que el peor de los enfermos y no solo despertaba inquietud en mí, también la despertó en el paciente más malencarado de la unidad de crónicos; era alto, no muy corpulento, con mirada corva y una cara de pocos amigos que sin duda cualquiera se sentiría un tanto a disgusto ante su presencia; a pesar de ser epiléptico estaba sin crisis, controlado y nunca me dió faena hasta que un día el personal sobresaltado me llamó para que acudiera a visitarlo, lo tenían con sujeción mecánica en su cama y cuando me acerqué solo oía musitar:"a ese fulano lo tengo que matar"..lo repetía una y otra vez hasta que se fue tranquilizando; marché a averiguar el motivo de tal desaguisado..resumiendo, el paciente había localizado una barra metálica en la huerta a donde se dirigió y se hizo con ella, la camufla y busca al cuidador de marras y a traición se le acerca y le lanza un mamporrazo que afortunadamente en el último instante se encontró el hombro tras el gesto de defensa ante un golpe que iba a su cabeza. Por primera vez aquel cuidador vió los pelos al lobo y lo acusaba de ser un bicho malo...seguía sin entender que sus actos traían estas consecuencias.
Viene este breve comentario al hecho de la planificación de los actos y su ejecución. El paciente conocía y tenía libertad para actuar. No hubo consecuencias y actué de juez y parte. No pasó nada, el cuidador se cuidó de no molestar al paciente y creo que hasta metió menos la pata durante algún tiempo...si ha sobrevivido ya estará jubilado. El paciente continuó sin crear conflictos y no recuerdo haberlo castigado..¿quizás lo premié?...a criterio del lector queda.
Artículo obtenido de este blog: http://imputabilidad.blogspot.com/
martes, 22 de enero de 2008
EL ORIGEN DEL MIEDO
El estado de miedo psicológico está divorciado de cualquier peligro real e inmediato. Puede adoptar diversas formas: desazón, preocupación, ansiedad, nervios, tensión, temor, fobia, etc. El miedo psicológico del que hablamos siempre se refiere a algo que podría ocurrir, no a algo que ya está ocurriendo.
Tú estás en el aquí y ahora, mientras que tu mente está en el futuro. Esto crea una brecha de ansiedad. Y si te has identificado con tu mente y has perdido el poder y la simplicidad del ahora, esa brecha de ansiedad será tu constante compañera. Siempre puedes afrontar el momento presente, pero no puedes afrontar algo que sólo es una proyección mental; no puedes afrontar el futuro.
Además, mientras sigas identificándote con tu mente, el ego dirigirá tu vida. Debido a su naturaleza fantasmal, y a pesar de sus elaborados mecanismos de defensa, el ego es muy vulnerable e inseguro, y se siente amenazado constantemente. Por cierto, esto sigue siendo verdadero aunque externamente esté muy seguro. Ahora bien, recuerda que una emoción es la reacción del cuerpo a la mente. ¿Qué mensaje recibe continuamente el cuerpo desde el ego, desde ese falso yo fabricado por la mente?: peligro, estoy amenazado. ¿Y qué emoción genera este mensaje continuo?: miedo, por supuesto.
El miedo parece tener muchas causas: miedo a la pérdida, miedo al fracaso, miedo a que nos hieran, y así sucesivamente; pero, en definitiva, todos los miedos pueden resumirse en el miedo del ego a la muerte, a la aniquilación. Para el ego, la muerte siempre está a la vuelta de la esquina. En este estado de identificación con la mente, el miedo a la muerte afecta a todos los aspectos de tu vida.
Por ejemplo, algo tan aparentemente trivial y «normal» como la necesidad compulsiva de tener razón en una discusión y demostrar que el otro está equivocado —defender la posición mental con la que te has identificado— se debe al miedo a la muerte. Si te identificas con una posición mental y resulta que estás equivocado, tu sentido de identidad, basado en la mente, se sentirá bajo una seria amenaza de aniquilación. Por tanto, tú, como ego, no puedes permitirte estar equivocado. Equivocarse es morir. Esto ha motivado muchas guerras y ha causado la ruptura de innumerables relaciones.
Cuando dejas de identificarte con la mente, el hecho de tener razón o estar equivocado es indiferente para tu sentido de identidad; de modo que esa necesidad compulsiva, apremiante y profundamente inconsciente de tener razón, que es una forma de violencia, deja de estar presente. Puedes expresar cómo te sientes y lo que piensas con claridad y firmeza, pero tal expresión no estará teñida de agresividad ni actitud defensiva.
Tu sentido de identidad deriva entonces de un lugar más profundo y verdadero dentro de ti, no de la mente.
OBSERVA CUALQUIER ACTITUD DEFENSIVA que surja en ti. ¿Qué estás defendiendo?: una identidad ilusoria, una imagen mental, una entidad ficticia. Haciendo consciente este patrón y observándolo, puedes romper la identificación con él. El patrón inconsciente comenzará a disolverse rápidamente a la luz de tu conciencia.
Este es el final de todas las discusiones y juegos de poder, que son tan corrosivos para las relaciones. El poder sobre los demás es debilidad disfrazada de fuerza. El verdadero poder está dentro, y está a tu disposición ahora.
La mente siempre trata de negar el ahora y de escapar de él. En otras palabras: cuanto más te identificas con tu mente, más sufres. O puedes decirlo de este otro modo: cuanto más capaz seas de valorar y aceptar el ahora, más libre estarás del dolor y del sufrimiento, más libre de la mente egotista.
Si no deseas crear más dolor para ti mismo ni para los demás, si no quieres añadir más dolor al residuo del pasado que aún vive en ti, no crees más tiempo, o crea el imprescindible para gestionar los aspectos prácticos de la vida. ¿Cómo dejar de crear tiempo?
DATE CUENTA INEQUÍVOCAMENTE DE QUE EL MOMENTO PRESENTE es lo único que tienes. Haz del ahora el centro fundamental de tu vida. Si antes vivías en el tiempo y hacías breves visitas al ahora, establece tu residencia habitual en el ahora y haz breves visitas al pasado y al futuro cuando tengas que resolver los asuntos prácticos de tu vida.
Di siempre «sí» al momento presente.
ACABA CON LA ILUSIÓN DEL TIEMPO
La clave es ésta: acaba con la ilusión del tiempo. Tiempo y mente son inseparables. Retira el tiempo de la mente y ésta se para, a menos que elijas usarla.
Estar identificado con la mente es estar atrapado en el tiempo: vives de forma compulsiva y, casi exclusivamente, mediante el recuerdo y la anticipación. Esto produce una preocupación interminable por el pasado y el futuro, y una falta de disposición a honrar y reconocer el momento presente y permitir que sea. La compulsión surge porque el pasado te da una identidad y el futuro contiene una promesa de salvación, de una realización de algún tipo. Ambas son ilusiones.
Cuanto más te enfocas en el tiempo —pasado y futuro— más pierdes el ahora, lo más precioso que hay.
¿Por qué es lo más precioso? En primer lugar, porque es lo único que hay. Es todo lo que hay. El eterno presente es el espacio dentro del que se despliega tu vida, el único factor que permanece constante. La vida es ahora. No ha habido nunca un momento en que tu vida no fuera ahora, ni lo habrá jamás. En segundo lugar, el ahora es el único punto que puede llevarte más allá de los limitados confines de la mente. Es tu único punto de acceso al reino informe e intemporal del Ser.
¿Has experimentado, hecho, pensado o sentido algo fuera del momento presente? ¿Piensas que lo harás alguna vez? ¿Es posible que algo ocurra o sea fuera del ahora? La respuesta es evidente, ¿no es cierto?
Nada ocurrió nunca en el pasado; ocurrió en el ahora. Nada ocurrirá nunca en el futuro; ocurrirá en el ahora.
La esencia de lo que estoy diciendo aquí no puede entenderse mentalmente. En el momento que lo entiendes, se produce un cambio de conciencia de la mente al Ser, del tiempo a la presencia. De repente, todo se vivifica, irradia energía, emana Ser.
Graciela E. Prepelitchi
Entrada extraida del blog "El Diván" de Jorge Gomez Alcalá
viernes, 18 de enero de 2008
La última paciente viva de Freud...
Mientras estaba en la sala de espera de mi analista, me encontré con este artículo encima de la mesa...me resultó de lo más curioso, así que os lo paso...
La última paciente viva de Freud dice que una sola sesión la "salvó"
Lo recuerda como "un hombre viejo" por el que aún siente "una gran gratitud".
Por: Cristina Gawlas
MEMORIA. MARGARETHE LUTZ, EN SU CASA DE VIENA. ES ARTISTA, VIUDA Y CON DOS HIJAS.
Una sola sesión de 45 minutos con el "padre del psicoanálisis" en el año 1936 bastó para "salvarla", afirma la última paciente que se conoce aún viva de Sigmund Freud, la vienesa Margarethe Lutz, de 89 años.
LA CONSULTA FUE HACE 71 AÑOS, CUANDO ERA UNA JOVEN DE 18
Lo recuerda como "un hombre viejo" por el que aún siente "una gran gratitud".
Por: Cristina Gawlas
MEMORIA. MARGARETHE LUTZ, EN SU CASA DE VIENA. ES ARTISTA, VIUDA Y CON DOS HIJAS.
Una sola sesión de 45 minutos con el "padre del psicoanálisis" en el año 1936 bastó para "salvarla", afirma la última paciente que se conoce aún viva de Sigmund Freud, la vienesa Margarethe Lutz, de 89 años.
Según reveló a EFE, siente "una gran gratitud" por Freud, aunque todo se limitó a una conversación.
Esa única consulta dejó un recuerdo inolvidable en la joven de 18 años de entonces, que vivía con su padre y su madrastra, pues su madre había muerto cuando ella nació. "Freud me hizo comprender que la familia y una educación rigurosa no son lo único decisivo, y que hay otras posibilidades", declaró la anciana en su domicilio vienés. Cuenta ahora que buscó en la ópera una forma de huir hacia el mundo de ficción, haciendo una vez de Isolda y otra de Tristán, lo que le permitía superar el aislamiento que le imponía su padre. Ocurrió entonces que un grupo de obreros que trabajaban para su padre, dueño de una fábrica, se escandalizaron cuando la vieron vestida como una cantante de ópera de Richard Wagner y actuando como tal. Los obreros se lo contaron al señor Lutz y tildaron a su hija de "loca". El padre consultó entonces al médico de cabecera, quien constató que la joven no padecía ninguna enfermedad física sino del "alma" y acordó una cita con un "médico de muy buena fama, pero muy caro", el doctor Freud, que ya era famoso, aunque hija y padre no habían oído hablar de él.
Su padre estaba siempre ocupado y era muy riguroso con ella, le prohibía el contacto con jóvenes de su edad y la mantenía aislada con el fin de evitar que llegara a conocer a algún muchacho, por lo que "nadie me hablaba", recuerda Margarethe.
A sus 89 años y viuda desde hace 17, ejerce todavía sus habilidades como escultora y pintora. Además, visita regularmente a sus dos hijas, de su matrimonio que duró 35 años, una de las cuales reside en California (EE.UU.) y otra en Israel.
De la consulta con Freud hace ya 71 años, ella se acuerda del famoso diván cubierto con una alfombra persa en el despacho, aunque no llegó a reposar en el tan conocido mueble, y mantiene también la imagen de muchos estantes llenos de libros y de objetos de excavaciones arqueológicas. Cuando el genial psiquiatra comenzó en tono amable a hacerle preguntas sobre su vida y sus ratos libres, el padre se apresuró a responder por ella. Freud reaccionó con temple ante esta actitud invasiva del señor Lutz aunque le pidió de forma enérgica que lo dejara solo con su hija. Una vez a solas con Freud, Margarethe le contó que tenía malas notas en el colegio, que le gustaba representar piezas dramáticas, y que su padre iba al cine con ella pero la obligaba a abandonar la sala cuando en la pantalla se mostraban escenas amorosas.
A Margarethe, Freud le impresionó simplemente como "un hombre viejo", pero no volvió a la consulta en la vienesa calle Berggasse. La terapia consistió en aconsejarle que la próxima vez, en el cine, se quedara sentada cuando se besaba una pareja en pantalla, que hiciera deporte, fuera a una escuela de baile y tuviera contacto con jóvenes de su edad.
Margarethe llegó a emanciparse, conoció a su futuro marido y en 1938, a los 20 años, se casó. Además, según reveló al semanario Profil, nunca necesitó"psicoanálisis ni psicoterapia" ni leyó los libros de Freud.
Lo que más me llamó la atención fue el tipo de intervención que hizo, tan obvia: haz deporte, sal...si eso lo dijo Freud...mis intervenciones ya no me parecen tan malas!!JAJAJA
Lo encontráis aquí: http://www.clarin.com/diario/2007/10/11/sociedad/s-03901.htm
miércoles, 16 de enero de 2008
El congrio, el pulpo y el bogavante. Fabula evolutiva para amantes de la "Teoría de los juegos"
La selección natural es una caja de sorpresas que se caracteriza por el ahorro en las soluciones que encuentra a la hora de resolver problemas de esos que nosotros llamamos de atracción-evitación. Problemas que consumen nuestro disco duro y para los que no siempre encontramos soluciones. Por eso existe una teoria matemática que se llama “teoria de los juegos” y que se ocupa de montar simulaciones para predecir qué sucedería si……
En este caso lo que se trata de predecir es qué sucedería si en el fondo del mar se encontraran un congrio, un pulpo y un bogavante, sabiendo que:
1.- El congrio come pulpo
2.- El pulpo come bogavante
3.- El bogavante come congrio.
Sabiendo que la regla fundamental de la selección natural es ésta: Pez grande come al chico y cómo es sabido que en el mar se pasa mucha hambre, es predecible que en un encuentro entre dos peces de distinto tamaño la tragedia se consumará, pero ¿irremediablemente?
Aqui está la excepción a la regla fundamental.
Pues lo que sucederia es que los tres personajes de nuestro episodio marino se mirarian los tres fijamente y ninguno osaría hacer nada. Lo que sucederia es nada. ¿Pero por qué?
Si el congrio come al pulpo entonces gana el bogavante (que come congrio)
Si el pulpo come al bogavante entonces gana el congrio (que come pulpo)
Si el bogavante come al congrio entonces gana el pulpo (que come bogavante)
Dicho de otra manera: aquel que inicia la partida o toma la iniciativa pierde la partida.
Es por eso que en este caso los tres personajes se limitan a sostener la mirada y a esperar que alguien se equivoque y haga el primer movimiento. Lo sorprendente de esta situación es llegar a conocer cómo saben esto los animales, ¿es que ellos conocen la teoria de los juegos?.
No, el verbo saber en este caso es un antropomorfismo, los animales no necesitan saber nada de nada porque la evolución primero encuentra la solución al problema, (que es no hacer nada) y luego se plantea la pregunta o el problema. Eso hacemos nosotros: nos planteamos la pregunta para saber como funciona ese saber que esta plegado en la evolución. Al fin y al cabo en nosotros funciona sobre todo la selección cultural -que plantea nuevos dilemas a velocidades insospechadas- y no tanto la selección natural que opera en tiempo evolutivo. Por eso los politicos suelen equivocarse, ellos “saben” menos que los congrios, los pulpos y los bogavantes juntos y por eso toman iniciativas destinadas al fracaso.
Ejemplo extraido del libro de Jorge Wagensberg, “El Gozo intelectual: teoría y práctica sobre la inteligibilidad y la belleza”.
Artículo extraido de la web: "La nodriza de las hadas y el rey carmesí"
lunes, 14 de enero de 2008
Se estima que el 5% de la población infantil sufre TDAH. ¿Una nueva epidemia o una moda diagnostica?
La "hiperquinesia", "hiperactividad" o "trastorno hiperactivo" es un síndrome descrito por primera vez Hoffman (1854) un médico Alemán que la observó por primera vez en su propio hijo a quien apodaba "Phill el intranquilo". Sin embargo, ésta descripción apenas tuvo repercusión sobre la comunidad científica y no sería hasta 1902, cuando G. Frederik Still realizaría la primera alusión seria al problema de la hiperactividad, que actualmente está reconocida como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDHA). El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad surge de forma oficial en 1980, tras ser incluido por primera vez en la tercera edición en el Manual Diagnóstico y Estadístico de la American Psychiatric Association (DSM III; APA, 1980). Se trata de un síndrome, caracterizado por un "fallo en el control moral" en una persona con inteligencia normal, que en raras ocasiones sufre una lesión neurológica acompañante. Lo característco del TDHA es que prácticamente el 95% de los niños con éste diagnóstico, no presentan una lesión visible en pruebas de imagen, sino más bien una disfunción mínima asociada a un retraso selectivo en la maduración del Sistema Nervioso Central. Recientemente, autores como Seidman et al (2005), han refrendado ésta consideración al afirmar que en la actualidad no hay una expectativa de que la presencia del TDHA éste vinculada a la presencia de una lesión o una disfunción cerebral que la origine.
miércoles, 9 de enero de 2008
El Parlamento Europeo se preocupa por la Salud Mental
La salud mental es importante para las personas y para la sociedad. A nivel individual, la salud mental permite a las personas realizar su potencial intelectual y emocional y desempeñar sus funciones en la vida social, académica y profesional. La salud mental representa para la sociedad un recurso de cohesión social, mejora el bienestar social y económico, y contribuye a que la UE se convierta en una sociedad del conocimiento.
Las enfermedades mentales son frecuentes. Un porcentaje elevado de ciudadanos, algunos estudios indican que hasta el 27 % sufre algún tipo de trastorno psíquico al menos una vez en el transcurso de su vida. Casi todos conocemos a alguien de nuestro entorno que sufre o ha sufrido algún problema de tipo mental.
La enfermedad mental puede llegar a reducir drásticamente la calidad de vida, no sólo de la persona que la sufre sino también de su familia, y es una de las principales causas de discapacidad. Los trastornos mentales más comunes en la UE son la ansiedad y la depresión. En Europa, la depresión afecta anualmente al 4,5 % de la población general. Se prevé que en 2020, la depresión será la segunda causa más frecuente de discapacidad en las sociedades desarrolladas. Los diputados del Parlamente Europeo, en la reunión del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores celebrada el 6 de diciembre de 2007, han firmado un informe en el que se pide una respuesta adecuada de la Unión Europea a un problema que afecta a la calidad de vida de millones de personas.
El Parlamento solicita que se conceda una mayor prioridad a la promoción de la salud mental en las políticas sanitarias y de investigación de la Unión, y considera que debería incorporarse a todas las políticas comunitarias y de los Estados miembros. En este sentido, se muestra a favor del Libro Verde de la Comisión y pide que se elabore una Directiva sobre salud mental en Europa y sobre la defensa y respeto de los derechos ciudadanos y de los derechos fundamentales de las personas afectadas por trastornos mentales.
La resolución señala cinco deficiencias del sistema de salud mental: la existencia de unos servicios comunitarios inadecuados, la falta de consulta a los afectados, la falta de cooperación entre los diferentes organismos implicados, la insuficiencia de los recursos asignados y casi total la ausencia una política de salud mental en la mayoría de los Estados miembros.
(Diario Médico Enero 2008)
Las enfermedades mentales son frecuentes. Un porcentaje elevado de ciudadanos, algunos estudios indican que hasta el 27 % sufre algún tipo de trastorno psíquico al menos una vez en el transcurso de su vida. Casi todos conocemos a alguien de nuestro entorno que sufre o ha sufrido algún problema de tipo mental.
La enfermedad mental puede llegar a reducir drásticamente la calidad de vida, no sólo de la persona que la sufre sino también de su familia, y es una de las principales causas de discapacidad. Los trastornos mentales más comunes en la UE son la ansiedad y la depresión. En Europa, la depresión afecta anualmente al 4,5 % de la población general. Se prevé que en 2020, la depresión será la segunda causa más frecuente de discapacidad en las sociedades desarrolladas. Los diputados del Parlamente Europeo, en la reunión del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores celebrada el 6 de diciembre de 2007, han firmado un informe en el que se pide una respuesta adecuada de la Unión Europea a un problema que afecta a la calidad de vida de millones de personas.
El Parlamento solicita que se conceda una mayor prioridad a la promoción de la salud mental en las políticas sanitarias y de investigación de la Unión, y considera que debería incorporarse a todas las políticas comunitarias y de los Estados miembros. En este sentido, se muestra a favor del Libro Verde de la Comisión y pide que se elabore una Directiva sobre salud mental en Europa y sobre la defensa y respeto de los derechos ciudadanos y de los derechos fundamentales de las personas afectadas por trastornos mentales.
La resolución señala cinco deficiencias del sistema de salud mental: la existencia de unos servicios comunitarios inadecuados, la falta de consulta a los afectados, la falta de cooperación entre los diferentes organismos implicados, la insuficiencia de los recursos asignados y casi total la ausencia una política de salud mental en la mayoría de los Estados miembros.
(Diario Médico Enero 2008)
lunes, 31 de diciembre de 2007
Alguien tenia que decirlo
El Centesimo Mono se complace en desearle a toda la gente que nos lee un feliz año 2008, en el que además de desearles lo mejor como todo el mundo hace, esperamos que se animen a dejar sus comentarios!!!
Gambas y Jamón para todos
Y que la Fuerza nos acompañe el año que viene
Gambas y Jamón para todos
Y que la Fuerza nos acompañe el año que viene
domingo, 23 de diciembre de 2007
¿La homosexualidad es un trastorno? No hace tanto tiempo sí lo era para los chicos del DSM
Transcribo un artículo que viene de una traducción de un informe sobre cómo se quitó la homosexualidad de la lista de enfermedades mentales. No tiene desperdicio. El original está en la red, pero en inglés, por esto he puesto este, por si alguno no habla english
El juicio sobre la homosexualidad ha experimentado diversas variaciones a lo largo de la Historia. En general, las culturas de la Antigüedad generalmente la juzgaron moralmente reprobable. Egipcios y mesopotámicos la contemplaron con desdén mientras que para el pueblo de Israel se hallaba incluida en el listado de una serie de conductas indignas del pueblo de Dios que se extendían del adulterio a la zoofilia pasando por el robo o la idolatría (Levítico 18, 22). No en vano, el Antiguo Testamento incluía entre los relatos más cargados de dramatismo el de la destrucción de Sodoma y Gomorra (Génesis 13, 14, 18 y 19), cuyos habitantes habían sido castigados por Dios por practicar la homosexualidad. Durante el período clásico, la visión fue menos uniforme. En Grecia, por ejemplo, alguna formas de conducta homosexual masculina y sin penetración era tolerable mientras que en Roma fue duramente fustigada por autores como Tácito o Suetonio como un signo de degeneración moral e incluso de decadencia cívica. El cristianismo -que, a fin de cuentas, había nacido del judaísmo- también condenó expresamente la práctica de la homosexualidad. No sólo Jesús legitimó lo enseñado por la ley de Moisés sin hacer excepción con los actos homosexuales (Mateo 5, 17-20) sino que el Nuevo Testamento en general condenó la práctica de la homosexualidad considerándola contraria a la ley de Dios y a la Naturaleza (Romanos 1, 26-27) y afirmando que quienes incurrieran en ella, al igual que los que practicaran otro tipo de pecados, no entrarían en el Reino de los cielos (I Corintios 6, 9).
La condena de la práctica homosexual fue común en los Padres de la Iglesia y en los documentos más antiguos de disciplina eclesial aparece como uno de los pecados que se penan con la excomunión. Partiendo de esta base no resulta extraño que el mundo medieval -tanto judeo y cristiano como musulmán- condenara las prácticas homosexuales e incluso las penara legalmente aunque luego en la vida cotidiana fuera tan tolerante -o tan intolerante- con esta conducta como con otras consideradas pecado. Esta actitud fue aplastantemente mayoritaria en occidente -y en buena parte del resto del globo- durante los siglos siguientes. Esencialmente, la visión negativa de la homosexualidad estaba relacionada con patrones religiosos y morales y no con una calificación médica o psiquiátrica. El homosexual podía cometer actos censurables -no más por otra parte que otros condenados por la ley de Dios- que incluso se calificaban de contrarios a la Naturaleza y de perversión. No obstante, no se identificaba su conducta con un trastorno mental o con un desarreglo físico. En realidad, para llegar a ese juicio habría que esperar a la consolidación de la psiquiatría como ciencia.
Partiendo de una visión que consideraba como natural el comportamiento heterosexual -que meramente en términos estadísticos es de una incidencia muy superior- la psiquiatría incluiría desde el principio la inclinación homosexual -y no sólo los actos como sucedía con los juicios teológicos- entre las enfermedades que podían y debían ser tratadas. Richard von Kraft-Ebing, uno de los padres de la moderna psiquiatría del que Freud se reconocía tributario, la consideró incluso como una enfermedad degenerativa en su Psychopatia Sexualis. De manera no tan difícil de comprender, ni siquiera la llegada del psicoanálisis variaría ese juicio. Es cierto que Freud escribiría en 1935 una compasiva carta a la madre norteamericana de un homosexual en la que le aseguraba que «la homosexualidad con seguridad no es una ventaja, pero tampoco es algo de lo que avergonzarse, ni un vicio, ni una degradación, ni puede ser clasificado como una enfermedad». Sin embargo, sus trabajos científicos resultan menos halagüeños no sólo para las prácticas sino incluso para la mera condición de homosexual. Por ejemplo, en sus Tres ensayos sobre la teoría de la sexualidad, Freud incluyó la homosexualidad entre las «perversiones» o «aberraciones sexuales», por usar sus términos, de la misma manera que el fetichismo del cabello y el pie o las prácticas sádicas. A juicio de Freud, la homosexualidad era una manifestación de falta de desarrollo sexual y psicológico que se traducía en fijar a la persona en un comportamiento previo a la madurez heterosexual.
En un sentido similar, e incluso con matices de mayor dureza, se pronunciaron también los otros grandes popes del psicoanálisis, Adler y Jung. Los psicoanalistas posteriores no sólo no modificaron estos juicios sino que incluso los acentuaron a la vez que aplicaban tratamientos considerados curativos contra la inclinación homosexual. En los años cuarenta del siglo XX, por ejemplo, Sandor Rado sostuvo que la homosexualidad era un trastorno fóbico hacia las personas del sexo contrario, lo que la convertía en susceptible de ser tratada como otras fobias. Bieber y otros psiquiatras, ya en los años sesenta, partiendo del análisis derivado de trabajar con un considerable número de pacientes homosexuales, afirmaron que la homosexualidad era un trastorno psicológico derivado de relaciones familiares patológicas durante el período edípico. Charles Socarides en esa misma década y en la siguiente -de hecho hasta el día de hoy- defendía, por el contrario, la tesis de que la homosexualidad se originaba en una época pre-edípica y que por lo tanto resultaba mucho más patológica de lo que se había pensado hasta entonces. Socarides es una especie de bestia negra del movimiento gay hasta el día de hoy pero resulta difícil pensar en alguien que en el campo de la psiquiatría haya estudiado más minuciosa y exhaustivamente la cuestión homosexual. Curiosamente, la relativización de esos juicios médicos procedió no del campo de la psiquiatría sino de personajes procedentes de ciencias como la zoología (Alfred C. Kinsey) cuyas tesis fueron frontalmente negadas por la ciencia psiquiátrica. De manera comprensible y partiendo de estos antecedentes, el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) incluía la homosexualidad en el listado de desórdenes mentales. Sin embargo, en 1973 la homosexualidad fue extraída del DSM en medio de lo que el congresista norteamericano W. Dannemeyer denominaría «una de las narraciones más deprimentes en los anales de la medicina moderna». El episodio ha sido relatado ampliamente por uno de sus protagonistas, Ronald Bayer, conocido simpatizante de la causa gay, y ciertamente constituye un ejemplo notable de cómo la militancia política puede interferir en el discurso científico modelándolo y alterándolo. Según el testimonio de Bayer, dado que la convención de la Asociación psiquiátrica americana (APA) de 1970 iba a celebrarse en San Francisco, distintos dirigentes homosexuales acordaron realizar un ataque concertado contra esta entidad. Se iba a llevar así a cabo «el primer esfuerzo sistemático para trastornar las reuniones anuales de la APA». Cuando Irving Bieber, una famosa autoridad en transexualismo y homosexualidad, estaba realizando un seminario sobre el tema, un grupo de activistas gays irrumpió en el recinto para oponerse a su exposición. Mientras se reían de sus palabras y se burlaban de su exposición, uno de los militantes gays le gritó: «He leído tu libro, Dr. Bieber, y si ese libro hablara de los negros de la manera que habla de los homosexuales, te arrastrarían y te machacarían y te lo merecerías». Igualar el racismo con el diagnóstico médico era pura demagogia y no resulta por ello extraño que los presentes manifestaran su desagrado ante aquella manifestación de fuerza.
Sin embargo, el obstruccionismo gay a las exposiciones de los psiquiatras tan sólo acababa de empezar. Cuando el psiquiatra australiano Nathaniel McConaghy se refería al uso de «técnicas condicionantes aversivas» para tratar la homosexualidad, los activistas gays comenzaron a lanzar gritos llamándole «sádico» y calificando semejante acción de «tortura». Incluso uno se levantó y le dijo: «¿Dónde resides, en Auchswitz?». A continuación los manifestantes indicaron su deseo de intervenir diciendo que habían esperado cinco mil años mientras uno de ellos comenzaba a leer una lista de «demandas gays». Mientras los militantes acusaban a los psiquiatras de que su profesión era «un instrumento de opresión y tortura», la mayoría de los médicos abandonaron indignados la sala. Sin embargo, no todos pensaban así. De hecho, algunos psiquiatras encontraron en las presiones gays alicientes inesperados. El Dr. Kent Robinson, por ejemplo, se entrevistó con Larry Littlejohn, uno de los dirigentes gays, y le confesó que creía que ese tipo de tácticas eran necesarias, ya que la APA se negaba sistemáticamente a dejar que los militantes gays aparecieran en el programa oficial. A continuación se dirigió a John Ewing, presidente del comité de programación, y le dijo que sería conveniente ceder a las pretensiones de los gays porque de lo contrario «no iban solamente a acabar con una parte» de la reunión anual de la APA. Según el testimonio de Bayer, «notando los términos coercitivos de la petición, Ewing aceptó rápidamente estipulando sólo que, de acuerdo con las reglas de la convención de la APA, un psiquiatra tenía que presidir la sesión propuesta». Que la APA se sospechaba con quién se enfrentaba se desprende del hecho de que contratara a unos expertos en seguridad para que evitaran más manifestaciones de violencia gay. No sirvió de nada.
El 3 de mayo de 1971, un grupo de activistas gays irrumpió en la reunión de psiquiatras del año y su dirigente, tras apoderarse del micrófono, les espetó que no tenían ningún derecho a discutir el tema de la homosexualidad y añadió: «Podéis tomar esto como una declaración de guerra contra vosotros». Según refiere Bayer, los gays se sirvieron a continuación de credenciales falsas para anegar el recinto y amenazaron a los que estaban a cargo de la exposición sobre tratamientos de la homosexualidad con destruir todo el material si no procedían a retirarlo inmediatamente. A continuación se inició un panel desarrollado por cinco militantes gays en el que defendieron la homosexualidad como un estilo de vida y atacaron a la psiquiatría como «el enemigo más peligroso de los homosexuales en la sociedad contemporánea». Dado que la inmensa mayoría de los psiquiatras podía ser más o menos competente, pero desde luego ni estaba acostumbrada a que sus pacientes les dijeran lo que debían hacer ni se caracterizaba por el dominio de las tácticas de presión violenta de grupos organizados, la victoria del lobby gay fue clamorosa. De hecho, para 1972, había logrado imponerse como una presencia obligada en la reunión anual de la APA. El año siguiente fue el de la gran ofensiva encaminada a que la APA borrara del DSM la mención de la homosexualidad. Las ponencias de psiquiatras especializados en el tema como Spitzer, Socarides, Bieber o McDevitt fueron ahogadas reduciendo su tiempo de exposición a un ridículo cuarto de hora mientras los dirigentes gays y algún psiquiatra políticamente correcto realizaban declaraciones ante la prensa en las que se anunciaba que «los médicos deciden que los homosexuales no son anormales».
Finalmente, la alianza de Kent Robinson, el lobby gay y Judd Marmor, que ambicionaba ser elegido presidente de la APA, sometió a discusión un documento cuya finalidad era eliminar la mención de la homosexualidad del DSM. Su aprobación, a pesar de la propaganda y de las presiones, no obtuvo más que el 58 por ciento de los votos. Se trataba, sin duda, de una mayoría cualificada para una decisión política pero un tanto sobrecogedora para un análisis científico de un problema médico. No obstante, buena parte de los miembros de la APA no estaban dispuestos a rendirse ante lo que consideraban una intromisión intolerable y violenta de la militancia gay. En 1980, el DSM incluyó entre los trastornos mentales una nueva dolencia de carácter homosexual conocida como ego-distónico. Con el término se había referencia a aquella homosexualidad que, a la vez, causaba un pesar persistente al que la padecía. En realidad, se trataba de una solución de compromiso para apaciguar a los psiquiatras -en su mayoría psicoanalistas- que seguían considerando la homosexualidad una dolencia psíquica y que consideraban una obligación médica y moral ofrecer tratamiento adecuado a los que la padecían. Se trató de un triunfo temporal frente a la influencia gay. En 1986, los activistas gays lograban expulsar aquella dolencia del nuevo DSM e incluso obtendrían un nuevo triunfo al lograr que también se excluyera la paidofilia de la lista de los trastornos psicológicos. En Estados Unidos, al menos estatutariamente, la homosexualidad -y la paidofilia- había dejado de ser una dolencia susceptible de tratamiento psiquiátrico. Cuestión aparte es que millares de psiquiatras aceptaran aquel paso porque la realidad es que hasta la fecha han seguido insistiendo en que la ideología política en este caso la del movimiento gay- no puede marcar sus decisiones a la ciencia y en que, al haber consentido en ello la APA, tal comportamiento sólo ha servido para privar a los enfermos del tratamiento que necesitaban. Se piense lo que se piense al respecto -y la falta de unanimidad médica debería ser una buena razón para optar por la prudencia en cuanto a las opiniones tajantes- la verdad era que la decisión final que afirmaba que la homosexualidad no era un trastorno psicológico había estado más basada en la acción política que en una consideración científica de la evidencia. Por ello, ética y científicamente no se diferenciaba mucho de aberraciones históricas como el proceso de Galileo o las purgas realizadas por Lysenko.
Por César VIDAL
La Razón, martes 31 de diciembre de 2002
viernes, 21 de diciembre de 2007
Más leña al fuego: Los cuidados democráticos de la psicosis
OS HE PUESTO EL RESTO DEL ARTÍCULO EN UN COMENTARIO. EL DR. TIZÓN ES PSIQUIATRA......
¡¡¡FELICES FIESTAS!!!
Dr. Jorge L. Tizón
Director del Equipo de Prevención
en Salud Mental -
EAPPP (Equip d'Atenció Precoç
als Pacients amb risc de
Psicosi). Barcelona
1. ¿Es necesaria una nueva “reforma
psiquiátrica”?
Los trastornos psicóticos son aquellos que
probablemente causan más sufrimiento y repercusiones
tanto a nivel psicológico (individual y familiar),
como económico y social. En la actual coyuntura
de la Europa “desarrollada”, hay que
contar con que, probablemente, el coste económico
del cuidado de una persona con ese tipo
de trastornos supone un mínimo de 12.000 euros
anuales si tenemos en cuenta no sólo los costos
en fármacos, internamientos, personal cuidante,
etc., es decir, los costos asistenciales, sino los
gastos totales. Por ejemplo, los costos económicos
y sociales que suponen las jornadas de trabajo
desaprovechadas tanto por el paciente
como por su familia en la “civilizada Europa”.
Como técnicos, como especialistas en el problema,
hemos de de confesar que nuestros resultados,
a pesar de ese consumo de medios y sufrimientos,
siguen siendo bien magros (Jablenski et
al. 1992; Olsen y Resenbaum 2006). Y mucho
más si se comparan esos resultados con los obtenidos
en el cuidado de este tipo de pacientes en
países “en vías de desarrollo”, en países que frecuentemente
no disponen de los “avances” proporcionados
por la medicina occidental: servicios
de ingreso, neurolépticos, sofisticadas intervenciones
psicosociales...
Pero es que tal vez deberíamos cuestionarnos
ya de forma urgente la “bondad” (o, si ustedes
quieren, la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad
y accesibilidad) de nuestros sistemas de
atención a las psicosis. En realidad, tal vez estamos
viviendo en unos países y en una época en
la cual ese tratamiento se ha reducido más, se ha
hecho más unidimensional, y corre el riesgo de
seguir avanzando en el mismo sentido. En realidad,
las tardes y noches de las calles de nuestras
ciudades, con su creciente plétora de “marginados
y sumergidos” transitando por ellas, durmiendo
en bancos, rincones, cajeros automáticos,
cornisas, estaciones, barracas, jardines,
cuchitriles, son una buena muestra de lo poco
eficaz y eficiente, o tal vez de la inaccesibilidad,
o tal vez de la inseguridad de nuestros sistemas
de ayuda a esas personas, muchas de ellas afectadas
de trastornos mentales graves cuando no
de marginaciones sociales graves. De hecho, es
un indicativo más de cómo los ciudadanos del
primer mundo, temerosos de perder nuestro nivel
de vida (confundido aquí con “nivel de consumo”),
estamos tolerando el progresivo estrangulamiento
de las libertades reales, el progresivo
estrangulamiento de nuestros sistemas democráticos.
Porque, a mi entender, la historia muestra que
el cuidado amplio, integral y acogedor de las
marginaciones, de los marginados y, de entre
ellos, de los más marginados de los marginados,
los “psicóticos”, mejora en los momentos de mayor
libertad, impulso cultural, democracia. Es
más: resulta un buen indicador del respeto a las
minorías, un elemento fundamental de la democracia
real, de la democracia social. Correlativamente,
se ve ferozmente restringido por los regímenes
autoritarios, las guerras, la opresión: Con
el máximo exponente del régimen nazi, durante
el cual, con la colaboración activa del establishment
psiquiátrico, gran parte de los pacientes
con trastornos mentales fueron esterilizados y
Los cuidados democráticos de la psicosis
como un indicador de democracia social.
Jorge L. Tizón1*
*Director del Equipo de Prevención
en Salud Mental -
EAPPP (Equip d'Atenció Precoç
als Pacients amb risc de
Psicosi) C/ Córsega 544,
08025-Barcelona . Tel 934
360 004 - Fax 934 355 303;
jtizon.pbcn@ics.scs.es
exterminados, naturalmente sin su consentimiento
(Müller Hill 1988,1991; Tizón 2002). En ese
sentido, la unidimensionalización actual del tratamiento
es una muestra más, indirecta pero muy
segura, de la unidimensionalización y restricción
de libertades de nuestras sociedades. Una restricción
en cuya consecución, la consigna de la
“guerra contra el terrorismo”–expresión máxima
del “pensamiento cero”–, está jugando un papel
descollante.
Como decía, posiblemente la capacidad de
integrar la marginación, y su forma más extrema,
la marginación interna y externa del paciente con
psicosis, es uno de los mejores indicadores de la
democracia real de una sociedad. En contrapartida,
el autoritarismo en nuestras instituciones
(incluídas las sanitarias), nuestras calles y nuestras
sociedades, conlleva un grado superlativo de
disminución de la libertad de tratamiento para
esos pacientes. El resultado es que, cuando aparentemente
poseemos más y más medios para
tratar esa “desviación”, más y más pacientes son
atendidos demasiado tarde o rompen los vínculos
con la asistencia. En consecuencia, la tendencia
psicosocial predominante de los pacientes
con psicosis, que he definido como la tendencia
a “perderse en los intersticios de la sociedad y
sus propios repliegues psíquicos”, últimamente
tal vez se está viendo cada día más ampliada y
reforzada.
Algún papel deben estar jugando en esa
posibilidad al menos dos situaciones sociales (o
socioculturales): Por un lado, ese aumento de la
intolerancia en nuestras sociedades de consumo
(que no de bienestar). Por otro, la progresiva unidimensionalización
y uniformización del pensamiento
psicopatológico y psiquiátrico. La psiquiatría
oficial de muchos países del “primer
mundo” es hoy tan equivalente a una especie de
“breviario psicofarmacológico”, que Mosher llegó
a permitirse la broma de nombrar a la APA
(American Psychiatric Association) como “APA:
American Psychopharmacologic Association”
(Mohser 2004). Desde luego, otras sociedades
psiquiátricas europeas van incluso por delante
en tan exitosa carrera. Y si ustedes tienen alguna
duda, revisen la literatura psiquiátrica, ciertamente
abundante, acerca de la “depresión resistente”
y la “esquizofrenia resistente”... Ahí pueden
tener ustedes una de las manifestaciones
más claras de esa unidimensionalización de las
terapéuticas psiquiátricas actuales, al menos en
algunos países “del primer mundo”: Comenzando
porque, cada vez más, nuestra A.P.A. y similares
hablan de enfermedades “resistentes”... Es
decir, por un lado, de enfermedades y no de
trastornos (error interesado, y no sólo de traducción,
sino epistemológico y teórico). Después, se
da a entender que son resistentes “al tratamiento”...
Y cuando uno lee esos trabajos, llega rápidamente
a la conclusión de que se trata de “depresiones”
y “esquizofrenias” cosificadas,
desvinculadas del sujeto que padece dichos
trastornos. “Enfermedades” que, además, son
tratadas en esas experiencias por medios exclusivamente
farmacológicos (cuando no funciona
el fármaco “a”, use el fármaco “b”), en servicios
a menudo sobresaturados, con personal no formado
para otros tipos de terapias (por ejemplo,
las psicosociales y las psicoterapias), con personal
desmotivado, desmoralizado, desinteresado
de la consideración del consultante como “sujeto”,
etc.
Por el contrario, los momentos históricos de
aumento global de las libertades en la polis, de
aumento de las libertades cívicas, suelen haber
corrido parejos con los intentos de integración
de las psicosis y los psicóticos: la creación por
parte de Rhazés de la primera sala para pacientes
con trastornos mentales en el maristán de
Bagdad, allá por el siglo IX de nuestra era, el
renacimiento europeo, la Europa posterior a la
revolución francesa, la URSS postrevolucionaria,
la Segunda República española, los intentos
ácratas y anarcosindicalistas de la revolución
española (1931-1937)...
28 Átopos
Átopos 29
Por eso es más lamentable, y muestra del
complejo y omnímodo poder que presiona en el
sentido marginador, el hecho de que se esté
dando ese proceso de marginación al tiempo
que, por ejemplo, en Catalunya y en España, los
presupuestos para “salud mental y asistencia psiquiátrica”
hayan crecido espectacularmente.
Cuando, además, con la investigación, nuestros
conocimientos sobre el tema y la atención al mismo
han crecido también de forma exponencial.
Pero, incluso estas dos afirmaciones, estos
dos últimos datos, ¿son reales o vuelven a ser
dos espejismos ideológicamente determinados?
Dos muestras para pensar: 1) Cierto que los presupuestos
para la salud mental han aumentado
de forma espectacular en los últimos años, gracias
a los cuidados de algunos gobiernos que se
han preocupado del tema. En la España de las
autonomías, salvo excepciones, ese incremento
presupuestario está vinculado con la subida al
poder autonómico de gobiernos de centroizquierda,
pero no únicamente a esas circunstancias.
Ahora bien: si nos acercamos un poco más,
podríamos ver, por ejemplo, que ya en el 2003,
el gasto en los cinco psicofármacos más vendidos
en Catalunya equivalía ... ¡al 65 % del resto
de los gastos totales en salud mental!. (Gastos
totales: Es decir, capítulo I y capítulo II: incluyendo
la construcción y amortización de edificios y
dispositivos, de material y suministros, los gastos
de personal, etc.). De forma tal que, al año siguiente
(2004), cada español estaba pagando
antidepresivos por valor de 2.738 pts. al año
(más de 16 €), a través de los presupuestos para
la Seguridad Social (SNS 2003,2004). Por tanto,
los consuma o no los consuma: y pronto quedarán
pocas familias que no los consuman. Es decir,
los gastos en “salud mental” (¿?) aumentan de
forma rápida, pero eso no significa que la salud
pública mejore (Ortiz y Lozano 2005), ni que los
dispositivos y cuidados en salud mental mejoren,
se reciclen, se reformen, se adapten a los nuevos
conocimientos... Más bien, a través de “programas
de colaboración con la atención primaria” y
otros programas similares, muchos psiquiatras
de los dispositivos de salud mental públicos se
están convirtiendo en delegados comerciales
–sin salario declarado– de los fabricantes de psicofármacos.
Durante años, y probablemente con
razón, hemos estado presionando por un aumento
del pastel presupuestario para los dispositivos
de salud mental... Pero tal vez no habíamos valorado
y tenido en cuenta con suficiente profundidad
la posibilidad de que, con nuestra connivencia,
una organización glotona está devorando el
pastel en la puerta misma de la pastelería.
El segundo dato que quería proporcionarles
se refiere a la investigación en psiquiatría y salud
mental. Es cierto que crece en nuestros días de
forma exponencial. Los datos proporcionados
por la OMS y otras organizaciones (2005), en el
sentido de que los trastornos mentales se están
convirtiendo en “el primer azote” de nuestro
mundo, contribuyen no poco a ese importante
crecimiento. Pero hay algo que llama la atención
inmediatamente: Con tanta y tanta investigación
que se realiza, ¡qué pocos cambios duraderos se
plasman en nuestros dispositivos y organizaciones
globales de salud mental! Nuestras instituciones
y nuestras redes asistenciales se han movido
muy poco (en organización y en modelos y técnicas)
en los últimos veinte años. Es la primera
constatación. La segunda se hace patente al mirar
con mayor detenimiento los datos de la estadística
“bruta”. Entonces encontramos, por ejemplo,
lo siguiente: De forma unidimensionalizada, se
suele considerar como excelencia en la investigación
lo que publican las publicaciones con “alto
factor de impacto” de la especialidad. Pero, aparte
de las trampas de dicho factor de medición de
la “excelencia”, declaradas incluso por participantes
en las mismas (Plos Medicine 2006), resulta
que el porcentaje de estudios financiados por
las compañías farmacéuticas había subido entre
1992 y 2002 desde el 25 al 57 %. Y ha seguido
subiendo. Y con interesantes factores y sesgos:
Los resultados favorables publicados son significativamente
más frecuentes en los estudios financiados
por la industria (78 %) que en los que no
poseen esa esponsorización (resultados favorables
en sólo el 48 %), o están financiados por un
competidor (los resultados favorables caen
entonces al 28 %). Y eso considerando tan sólo
las revistas más “científicas” (¿?) de nuestra especialidad,
las de mayor difusión y factor de impacto
mundial (Kelly et al 2006).
Tal vez va siendo hora de comenzar a pensar
en una “tercera o cuarta reforma psiquiátrica”.
¿Tercera o cuarta? Lo del ordinal es sólo un tema
histórico en el que aquí no puedo profundizar.
Sólo quiero recordar ideas muy generales sobre
los diversos pasos que la humanidad ha ido dando
para re-integrar en sus comunidades, con un
lugar adecuado en ellas, a los “locos”, los psicóticos;
a las personas, sujetos al fin y al cabo, que
padecen una psicosis. Primero, proporcionándoles
algún lugar donde vivir en el caso de que no
fueran acogidos por sus comunidades, movimiento
que se realizó en diversos pueblos y culturas
antes que en la nuestra: por ejemplo, en el
mundo árabe, a partir del siglo IX de nuestra era.
En la cristiandad una reforma similar tal vez tardó
más años o más siglos, pero las realizaciones en
Valencia del rey Martín “el Humano” y el padre
Jofré o determinadas actitudes antimarginación
de muchos de los teólogos españoles del siglo
de oro, como Bartolomé de las Casas y Francisco
de Vitoria, nos permiten hablar de una primera
reforma. La segunda, alrededor de la Revolución
francesa, sería la que les concedió los
derechos cívicos y, por lo tanto, los derechos a
un tratamiento como sujetos (de derecho), y a un
tratamiento psicológico (el “tratamiento moral”).
La tercera reforma, a finales del XX, la fundamentamos
en la abolición de los manicomios, de
los nosocomios: de casas de asilo y refugio, habían
llegado a convertirse nuevamente en marginadores
lugares e instituciones para disociar y
ocultar la marginación. Pero la creación de nuevos
servicios comunitarios en sustitución de esas
instituciones ha tenido un desarrollo desigual –y
hoy, cada día menos comunitario, al menos en su
orientación real. Tal vez por eso hemos de comenzar
a pensar en una nueva “reforma psiquiátrica”,
incluso en países y lugares, como el nuestro;
en países en los cuales la tercera reforma no
ha llegado a desarrollarse hasta el final. Tal vez
resulta urgente ya pensar en una nueva “reforma
a fondo”, y no sólo para los pacientes y los ámbitos
de los que estamos hablando: la trama de
especulación masiva para el sobrediagnóstico y
sobretratamiento de la “depresión”; el aventurerismo
ya no sólo antipsicológico, sino incluso
antineurológico ampliamente desplegado para
el tratamiento de millones de niños del “primer
mundo” con psicofármacos durante años, incluso
con derivados anfetamínicos; la medicalización
y psiquiatrización masiva de los procesos de
duelo y ante las pérdidas afectivas; la creación y
re-creación de novísimas “enfermedades psiquiátricas”
siempre con una base genética segura,
pero siempre evanescente, son otros muchos
ejemplos y ámbitos que hacen pensar en la
necesidad de tal reforma (¿o ruptura?). Un nuevo
rumbo a proponer incluso en países y lugares,
como el nuestro, en los cuales la “tercera reforma”
no ha llegado a desarrollarse completamente.
Una nueva reforma que indudablemente, habrá
de incluir la revalorización de la importancia
de los aspectos cuidantes de los núcleos vivenciales
naturales de la población y de su red social.
Consecuentemente, una revalorización de
las relaciones humanas y de las relaciones sociales
para dichos cuidados
¡¡¡FELICES FIESTAS!!!
Dr. Jorge L. Tizón
Director del Equipo de Prevención
en Salud Mental -
EAPPP (Equip d'Atenció Precoç
als Pacients amb risc de
Psicosi). Barcelona
1. ¿Es necesaria una nueva “reforma
psiquiátrica”?
Los trastornos psicóticos son aquellos que
probablemente causan más sufrimiento y repercusiones
tanto a nivel psicológico (individual y familiar),
como económico y social. En la actual coyuntura
de la Europa “desarrollada”, hay que
contar con que, probablemente, el coste económico
del cuidado de una persona con ese tipo
de trastornos supone un mínimo de 12.000 euros
anuales si tenemos en cuenta no sólo los costos
en fármacos, internamientos, personal cuidante,
etc., es decir, los costos asistenciales, sino los
gastos totales. Por ejemplo, los costos económicos
y sociales que suponen las jornadas de trabajo
desaprovechadas tanto por el paciente
como por su familia en la “civilizada Europa”.
Como técnicos, como especialistas en el problema,
hemos de de confesar que nuestros resultados,
a pesar de ese consumo de medios y sufrimientos,
siguen siendo bien magros (Jablenski et
al. 1992; Olsen y Resenbaum 2006). Y mucho
más si se comparan esos resultados con los obtenidos
en el cuidado de este tipo de pacientes en
países “en vías de desarrollo”, en países que frecuentemente
no disponen de los “avances” proporcionados
por la medicina occidental: servicios
de ingreso, neurolépticos, sofisticadas intervenciones
psicosociales...
Pero es que tal vez deberíamos cuestionarnos
ya de forma urgente la “bondad” (o, si ustedes
quieren, la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad
y accesibilidad) de nuestros sistemas de
atención a las psicosis. En realidad, tal vez estamos
viviendo en unos países y en una época en
la cual ese tratamiento se ha reducido más, se ha
hecho más unidimensional, y corre el riesgo de
seguir avanzando en el mismo sentido. En realidad,
las tardes y noches de las calles de nuestras
ciudades, con su creciente plétora de “marginados
y sumergidos” transitando por ellas, durmiendo
en bancos, rincones, cajeros automáticos,
cornisas, estaciones, barracas, jardines,
cuchitriles, son una buena muestra de lo poco
eficaz y eficiente, o tal vez de la inaccesibilidad,
o tal vez de la inseguridad de nuestros sistemas
de ayuda a esas personas, muchas de ellas afectadas
de trastornos mentales graves cuando no
de marginaciones sociales graves. De hecho, es
un indicativo más de cómo los ciudadanos del
primer mundo, temerosos de perder nuestro nivel
de vida (confundido aquí con “nivel de consumo”),
estamos tolerando el progresivo estrangulamiento
de las libertades reales, el progresivo
estrangulamiento de nuestros sistemas democráticos.
Porque, a mi entender, la historia muestra que
el cuidado amplio, integral y acogedor de las
marginaciones, de los marginados y, de entre
ellos, de los más marginados de los marginados,
los “psicóticos”, mejora en los momentos de mayor
libertad, impulso cultural, democracia. Es
más: resulta un buen indicador del respeto a las
minorías, un elemento fundamental de la democracia
real, de la democracia social. Correlativamente,
se ve ferozmente restringido por los regímenes
autoritarios, las guerras, la opresión: Con
el máximo exponente del régimen nazi, durante
el cual, con la colaboración activa del establishment
psiquiátrico, gran parte de los pacientes
con trastornos mentales fueron esterilizados y
Los cuidados democráticos de la psicosis
como un indicador de democracia social.
Jorge L. Tizón1*
*Director del Equipo de Prevención
en Salud Mental -
EAPPP (Equip d'Atenció Precoç
als Pacients amb risc de
Psicosi) C/ Córsega 544,
08025-Barcelona . Tel 934
360 004 - Fax 934 355 303;
jtizon.pbcn@ics.scs.es
exterminados, naturalmente sin su consentimiento
(Müller Hill 1988,1991; Tizón 2002). En ese
sentido, la unidimensionalización actual del tratamiento
es una muestra más, indirecta pero muy
segura, de la unidimensionalización y restricción
de libertades de nuestras sociedades. Una restricción
en cuya consecución, la consigna de la
“guerra contra el terrorismo”–expresión máxima
del “pensamiento cero”–, está jugando un papel
descollante.
Como decía, posiblemente la capacidad de
integrar la marginación, y su forma más extrema,
la marginación interna y externa del paciente con
psicosis, es uno de los mejores indicadores de la
democracia real de una sociedad. En contrapartida,
el autoritarismo en nuestras instituciones
(incluídas las sanitarias), nuestras calles y nuestras
sociedades, conlleva un grado superlativo de
disminución de la libertad de tratamiento para
esos pacientes. El resultado es que, cuando aparentemente
poseemos más y más medios para
tratar esa “desviación”, más y más pacientes son
atendidos demasiado tarde o rompen los vínculos
con la asistencia. En consecuencia, la tendencia
psicosocial predominante de los pacientes
con psicosis, que he definido como la tendencia
a “perderse en los intersticios de la sociedad y
sus propios repliegues psíquicos”, últimamente
tal vez se está viendo cada día más ampliada y
reforzada.
Algún papel deben estar jugando en esa
posibilidad al menos dos situaciones sociales (o
socioculturales): Por un lado, ese aumento de la
intolerancia en nuestras sociedades de consumo
(que no de bienestar). Por otro, la progresiva unidimensionalización
y uniformización del pensamiento
psicopatológico y psiquiátrico. La psiquiatría
oficial de muchos países del “primer
mundo” es hoy tan equivalente a una especie de
“breviario psicofarmacológico”, que Mosher llegó
a permitirse la broma de nombrar a la APA
(American Psychiatric Association) como “APA:
American Psychopharmacologic Association”
(Mohser 2004). Desde luego, otras sociedades
psiquiátricas europeas van incluso por delante
en tan exitosa carrera. Y si ustedes tienen alguna
duda, revisen la literatura psiquiátrica, ciertamente
abundante, acerca de la “depresión resistente”
y la “esquizofrenia resistente”... Ahí pueden
tener ustedes una de las manifestaciones
más claras de esa unidimensionalización de las
terapéuticas psiquiátricas actuales, al menos en
algunos países “del primer mundo”: Comenzando
porque, cada vez más, nuestra A.P.A. y similares
hablan de enfermedades “resistentes”... Es
decir, por un lado, de enfermedades y no de
trastornos (error interesado, y no sólo de traducción,
sino epistemológico y teórico). Después, se
da a entender que son resistentes “al tratamiento”...
Y cuando uno lee esos trabajos, llega rápidamente
a la conclusión de que se trata de “depresiones”
y “esquizofrenias” cosificadas,
desvinculadas del sujeto que padece dichos
trastornos. “Enfermedades” que, además, son
tratadas en esas experiencias por medios exclusivamente
farmacológicos (cuando no funciona
el fármaco “a”, use el fármaco “b”), en servicios
a menudo sobresaturados, con personal no formado
para otros tipos de terapias (por ejemplo,
las psicosociales y las psicoterapias), con personal
desmotivado, desmoralizado, desinteresado
de la consideración del consultante como “sujeto”,
etc.
Por el contrario, los momentos históricos de
aumento global de las libertades en la polis, de
aumento de las libertades cívicas, suelen haber
corrido parejos con los intentos de integración
de las psicosis y los psicóticos: la creación por
parte de Rhazés de la primera sala para pacientes
con trastornos mentales en el maristán de
Bagdad, allá por el siglo IX de nuestra era, el
renacimiento europeo, la Europa posterior a la
revolución francesa, la URSS postrevolucionaria,
la Segunda República española, los intentos
ácratas y anarcosindicalistas de la revolución
española (1931-1937)...
28 Átopos
Átopos 29
Por eso es más lamentable, y muestra del
complejo y omnímodo poder que presiona en el
sentido marginador, el hecho de que se esté
dando ese proceso de marginación al tiempo
que, por ejemplo, en Catalunya y en España, los
presupuestos para “salud mental y asistencia psiquiátrica”
hayan crecido espectacularmente.
Cuando, además, con la investigación, nuestros
conocimientos sobre el tema y la atención al mismo
han crecido también de forma exponencial.
Pero, incluso estas dos afirmaciones, estos
dos últimos datos, ¿son reales o vuelven a ser
dos espejismos ideológicamente determinados?
Dos muestras para pensar: 1) Cierto que los presupuestos
para la salud mental han aumentado
de forma espectacular en los últimos años, gracias
a los cuidados de algunos gobiernos que se
han preocupado del tema. En la España de las
autonomías, salvo excepciones, ese incremento
presupuestario está vinculado con la subida al
poder autonómico de gobiernos de centroizquierda,
pero no únicamente a esas circunstancias.
Ahora bien: si nos acercamos un poco más,
podríamos ver, por ejemplo, que ya en el 2003,
el gasto en los cinco psicofármacos más vendidos
en Catalunya equivalía ... ¡al 65 % del resto
de los gastos totales en salud mental!. (Gastos
totales: Es decir, capítulo I y capítulo II: incluyendo
la construcción y amortización de edificios y
dispositivos, de material y suministros, los gastos
de personal, etc.). De forma tal que, al año siguiente
(2004), cada español estaba pagando
antidepresivos por valor de 2.738 pts. al año
(más de 16 €), a través de los presupuestos para
la Seguridad Social (SNS 2003,2004). Por tanto,
los consuma o no los consuma: y pronto quedarán
pocas familias que no los consuman. Es decir,
los gastos en “salud mental” (¿?) aumentan de
forma rápida, pero eso no significa que la salud
pública mejore (Ortiz y Lozano 2005), ni que los
dispositivos y cuidados en salud mental mejoren,
se reciclen, se reformen, se adapten a los nuevos
conocimientos... Más bien, a través de “programas
de colaboración con la atención primaria” y
otros programas similares, muchos psiquiatras
de los dispositivos de salud mental públicos se
están convirtiendo en delegados comerciales
–sin salario declarado– de los fabricantes de psicofármacos.
Durante años, y probablemente con
razón, hemos estado presionando por un aumento
del pastel presupuestario para los dispositivos
de salud mental... Pero tal vez no habíamos valorado
y tenido en cuenta con suficiente profundidad
la posibilidad de que, con nuestra connivencia,
una organización glotona está devorando el
pastel en la puerta misma de la pastelería.
El segundo dato que quería proporcionarles
se refiere a la investigación en psiquiatría y salud
mental. Es cierto que crece en nuestros días de
forma exponencial. Los datos proporcionados
por la OMS y otras organizaciones (2005), en el
sentido de que los trastornos mentales se están
convirtiendo en “el primer azote” de nuestro
mundo, contribuyen no poco a ese importante
crecimiento. Pero hay algo que llama la atención
inmediatamente: Con tanta y tanta investigación
que se realiza, ¡qué pocos cambios duraderos se
plasman en nuestros dispositivos y organizaciones
globales de salud mental! Nuestras instituciones
y nuestras redes asistenciales se han movido
muy poco (en organización y en modelos y técnicas)
en los últimos veinte años. Es la primera
constatación. La segunda se hace patente al mirar
con mayor detenimiento los datos de la estadística
“bruta”. Entonces encontramos, por ejemplo,
lo siguiente: De forma unidimensionalizada, se
suele considerar como excelencia en la investigación
lo que publican las publicaciones con “alto
factor de impacto” de la especialidad. Pero, aparte
de las trampas de dicho factor de medición de
la “excelencia”, declaradas incluso por participantes
en las mismas (Plos Medicine 2006), resulta
que el porcentaje de estudios financiados por
las compañías farmacéuticas había subido entre
1992 y 2002 desde el 25 al 57 %. Y ha seguido
subiendo. Y con interesantes factores y sesgos:
Los resultados favorables publicados son significativamente
más frecuentes en los estudios financiados
por la industria (78 %) que en los que no
poseen esa esponsorización (resultados favorables
en sólo el 48 %), o están financiados por un
competidor (los resultados favorables caen
entonces al 28 %). Y eso considerando tan sólo
las revistas más “científicas” (¿?) de nuestra especialidad,
las de mayor difusión y factor de impacto
mundial (Kelly et al 2006).
Tal vez va siendo hora de comenzar a pensar
en una “tercera o cuarta reforma psiquiátrica”.
¿Tercera o cuarta? Lo del ordinal es sólo un tema
histórico en el que aquí no puedo profundizar.
Sólo quiero recordar ideas muy generales sobre
los diversos pasos que la humanidad ha ido dando
para re-integrar en sus comunidades, con un
lugar adecuado en ellas, a los “locos”, los psicóticos;
a las personas, sujetos al fin y al cabo, que
padecen una psicosis. Primero, proporcionándoles
algún lugar donde vivir en el caso de que no
fueran acogidos por sus comunidades, movimiento
que se realizó en diversos pueblos y culturas
antes que en la nuestra: por ejemplo, en el
mundo árabe, a partir del siglo IX de nuestra era.
En la cristiandad una reforma similar tal vez tardó
más años o más siglos, pero las realizaciones en
Valencia del rey Martín “el Humano” y el padre
Jofré o determinadas actitudes antimarginación
de muchos de los teólogos españoles del siglo
de oro, como Bartolomé de las Casas y Francisco
de Vitoria, nos permiten hablar de una primera
reforma. La segunda, alrededor de la Revolución
francesa, sería la que les concedió los
derechos cívicos y, por lo tanto, los derechos a
un tratamiento como sujetos (de derecho), y a un
tratamiento psicológico (el “tratamiento moral”).
La tercera reforma, a finales del XX, la fundamentamos
en la abolición de los manicomios, de
los nosocomios: de casas de asilo y refugio, habían
llegado a convertirse nuevamente en marginadores
lugares e instituciones para disociar y
ocultar la marginación. Pero la creación de nuevos
servicios comunitarios en sustitución de esas
instituciones ha tenido un desarrollo desigual –y
hoy, cada día menos comunitario, al menos en su
orientación real. Tal vez por eso hemos de comenzar
a pensar en una nueva “reforma psiquiátrica”,
incluso en países y lugares, como el nuestro;
en países en los cuales la tercera reforma no
ha llegado a desarrollarse hasta el final. Tal vez
resulta urgente ya pensar en una nueva “reforma
a fondo”, y no sólo para los pacientes y los ámbitos
de los que estamos hablando: la trama de
especulación masiva para el sobrediagnóstico y
sobretratamiento de la “depresión”; el aventurerismo
ya no sólo antipsicológico, sino incluso
antineurológico ampliamente desplegado para
el tratamiento de millones de niños del “primer
mundo” con psicofármacos durante años, incluso
con derivados anfetamínicos; la medicalización
y psiquiatrización masiva de los procesos de
duelo y ante las pérdidas afectivas; la creación y
re-creación de novísimas “enfermedades psiquiátricas”
siempre con una base genética segura,
pero siempre evanescente, son otros muchos
ejemplos y ámbitos que hacen pensar en la
necesidad de tal reforma (¿o ruptura?). Un nuevo
rumbo a proponer incluso en países y lugares,
como el nuestro, en los cuales la “tercera reforma”
no ha llegado a desarrollarse completamente.
Una nueva reforma que indudablemente, habrá
de incluir la revalorización de la importancia
de los aspectos cuidantes de los núcleos vivenciales
naturales de la población y de su red social.
Consecuentemente, una revalorización de
las relaciones humanas y de las relaciones sociales
para dichos cuidados
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