Comunicado de la Asociación Pro-Derechos Humanos en Andalucía

ENFERMOS MENTALES EN PRISIÓN ABANDONADOS POR LA JUNTA DE ANDALUCÍA Y EL MINISTERIO DEL INTERIOR
03/05/2007

Tras la desaparición de los “manicomios” en los años 80, los pacientes destitucionalizados han ido engrosando las estadísticas penitenciarias, convirtiéndose las cárceles en nuevos almacenes de enfermos mentales. Eso sí, en las prisiones ni se les trata, ni se les ofrece alternativa, ni se les ayuda a reintegrase en la sociedad.

Son enfermos mentales sin acogida familiar ni medios económicos, muchos de ellos enfermos duales y sin relaciones con el exterior, reincidentes y sin seguimiento por parte de los servicios sanitarios comunitarios a su puesta en libertad. En la calle, muchos de ellos indigentes y con formas de vida totalmente marginales.

Para ellos no conocemos en Andalucía a la fecha de hoy ni programas específicos dentro de prisión, ni fuera. No podemos tramitarles la excarcelación porque no existen centros que los acojan ni que trabajen además el problema de la enfermedad dual (enfermedad mental y drogodependencia), resulta problemático plantear a los Jueces de Vigilancia Penitenciaria en los casos más graves que les suspenda la condena privativa de libertad, porque la única alternativa de la que disponemos en Andalucía es el psiquiátrico penitenciario, masificado hoy por hoy al 220%.

España es el país europeo con mayor número de reclusos en sus cárceles (65.066 presos), y el 25% de ellos padece depresiones y problemas mentales producidos por el consumo de drogas. El 8% de la población reclusa padece una enfermedad mental grave y el 40% tiene trastornos mentales y de personalidad (aunque no sean inimputables). Por tanto, en Andalucía que hay prácticamente 14.000 internos, 1.120 padecen enfermedades mentales graves y 5.600 trastornos mentales. Aparte, Instituciones Penitenciarias reconoce más de 700 discapacitados psíquicos en las prisiones. Algunos de ellos también son enfermos mentales y algunos además de todo ello drogopendientes. La prevalencia dentro de prisión es de 7 veces más que en la sociedad.

Para las Instituciones, son ciudadanos invisibles con los que no contactan, para los que no existen programas específicos preventivos, de tratamiento o de rehabilitación, cuando deberían ser un colectivo prioritario por lo vulnerable de su situación.
Si algunos reciben asistencia por parte de los servicios de salud mental, cuando entran en prisión, como no existe ninguna coordinación entre el SAS y los servicios médicos penitenciarios, el enfermo ni es medicado ni los médicos de las prisiones se preocupan de conocer el historial del interno. Como tampoco existe ninguna coordinación con los servicios sociales y no se trabaja el regreso a la sociedad y a la propia familia del enfermo, es obvio que, si además muchos de ellos no disponen de apoyo familiar ni respaldo económico (el 90% están en paro, sobre todo si padecen enfermedades mentales graves), van a retornar a un submundo marginal y de subsistencia en la calle. Que se descompensen sus enfermedades y reincidan en la comisión de delitos y retornen a prisión es una consecuencia lógica de la total desasistencia. Si crearan dispositivos socio-sanitarios para atender adecuadamente a estos enfermos, la mayor parte no entrarían en una prisión. De hecho, el 50 % de los enfermos mentales delinque porque ha sufrido un brote sicótico, generalmente por no llevar un tratamiento adecuado.
Cada vez existen más enfermos mentales en la calle sin atención sanitaria alguna, existiendo un déficit importante de recursos de apoyo, a la rehabilitación y recuperación funcional de los enfermos crónicos y un déficit importante de dispositivos comunitarios abiertos y cerrados. El que cometan delitos no depende tanto de su enfermedad, sino de su situación de inadaptación social. De hecho casi el 64% de los enfermos mentales presos se encuentran cumpliendo condena por haber cometido delitos contra la propiedad y el 11.10 % por delitos contra la salud pública. Los delitos más violentos son en proporción muy escasos.
Sin embargo, resulta paradójico que el Hospital Psiquiátrico Penitenciario de Sevilla albergue a 182 pacientes, mientras que en los centros penitenciarios ordinarios existen en nuestra comunidad autónoma 1.120 presos que padecen enfermedades mentales graves y 5.600 trastornos mentales. Es decir, existen muchísimos más enfermos mentales en las prisiones ordinarias que en el hospital psiquiátrico, sin ser atendidos específicamente y sin que se puedan considerar personas “peligrosas”, en cuanto que violentas, para la sociedad. Y aunque legalmente debería acudir un psiquiatra a los centros penitenciarios (art. 209.1 2º R.P.), algunos centros andaluces no disponen del mismo y otros disponen del especialista de forma tan escasa que simplemente atiende las necesidades de prescripción farmacológica.
La consecuencias que son muchas más sanciones, escaso acceso a los beneficios penitenciarios (que se basan exclusivamente en la buena conducta), no acceso a permisos ni terceros grados y cumplimento de las condenas íntegras. También muchos intentos de suicidio. De los ingresados en la enfermaría el riesgo de suicidio se encuentra en torno al 20.6%, dando por hecho que el riesgo de los internos no ingresados es mucho mayor, ya que los ingresados en la enfermería cuentan con una especial atención, vigilancia y cuidados. Los intentos de suicidio de la población en general, según los datos del INE del año 2005, es del 0,0050.

La gran mayoría de ellos se encuentran en prisión sin que en sus sentencias condenatorias se estimase causa alguna de atenuación de la pena y por tanto sin diagnóstico alguno de la enfermad. Muchos son diagnosticados por primera vez cuando entran en prisión; y la mayoría, ni siquiera allí.
Los motivos son variados, entre otros y sobre todo, la falta de rigor en el trabajo de los abogados de oficio, ya que entre la propia dinámica desestructurada del enfermo que no contacta con el abogado y la mala práctica de muchos de ellos que no trabajan con sus clientes sino hasta el mismo momento de juicio, es lógico que las enfermedades mentales pasen desapercibas o que de todas maneras, no puedan en ese momento ser ya acreditadas.
Debemos apuntar también la reticencia de los jueces a aplicar jurídicamente alternativas a la prisión a los enfermos mentales infractores. Si bien el problema, fundamentalmente, estriba en que no existen dichos recursos alternativos a los que derivarlos en Andalucía, cuando los servicios sanitarios y de asistencia social deben ser los destinatarios naturales de las personas enfermas mentales, se requiere la existencia de una infraestructura suficiente.

La Junta de Andalucía firmó el “Convenio marco de colaboración en materia penitenciaria entre la Junta de Andalucía y la Administración central de 23 de marzo de 1992” que prevé la atención sanitaria a los presos andaluces. Existen varias partes que no se han aplicado nunca. La reuniones de seguimiento del convenio prácticamente no existen, ni la elaboración del programa anual de colaboración, donde debería haberse previsto la resolución de esta problemática y las tareas a desempeñar por parte de la Consejería de Justicia y Administración Pública parece nunca se realizaron.
En cuanto a la asistencia, en concreto, establece como obligación del SAS la atención especializada ambulatoria en los centros penitenciarios y tendrá especial atención a problemas de salud mental. Además la Consejería de Salud incluirá a los centros penitenciarios en los programas y campañas de medicina preventiva existentes en la Comunidad, considerándolos como una población de alto riesgo de atención preferente, y aportando los medios personales y materiales precisos para ello, incluyendo el área de salud mental” Ninguna de estas cláusulas se ha aplicado jamás.
En desarrollo de este Convenio se aprobó el 29 de mayo de 2006 el “Acuerdo sectorial entre el Ministerio del Interior y la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social, de la Junta de Andalucía, en materia de servicios sociales para personas con discapacidad internadas en establecimientos penitenciarios de Andalucía, al amparo de la cláusula octava del convenio marco de colaboración entre la Junta de Andalucía y el Ministerio de Justicia en materia penitenciaria, de 23 de marzo de 1992.”
Este acuerdo sectorial evidencia el conocimiento de la administración del grave problema del que hablamos. Sin embargo, casi un año después de su aprobación, aún no ha comenzado a ejecutarse. Esperemos que no pase como el convenio del que trae base que, desde 1992 que se firmó, continua sin desarrollarse en la práctica en mucha de sus previsiones y cláusulas.

Una biografía de Jorge E. Badaracco

Este es el tipo con el que está rotando Jesús. Espero que nos cuente muchas cosas cuando regrese del otro lado del "charco".

PERFIL BIOGRAFICO DE JORGE E. GARCIA BADARACCO.

De nacionalidad Argentina, se graduó como médico en Buenos Aires en 1947.

En 1950 se trasladó a París para completar su formación psiquiátrica y psicoanalítica, trabajando junto al Prof. Julián de Ajuriaguerra y entrando en contacto con otras personalidades de la época como Henry Ey, Hecaen, Paul Girau, Delay, Nacht, Levobici y Diatkine. Entre los años 1951 a 1953 realizó los seminarios psicoanalíticos de J. Lacan. Durante esta estancia es aceptado como miembro adherente de la Sociedad Psicoanalítica de París.

Volvió a Buenos Aires en 1956. Como profesor de neuropsiquiatría en la Universidad de Mendoza, gana en 1957 el concurso para la Jefatura de un Servicio del Hospital Neuropsiquiátrico de Buenos Aires. Ese mismo año, creó la primera residencia médica en psiquiatría y donde se formaron importantes personalidades en esta disciplina.

En 1962, crea la primera Comunidad Terapéutica de orientación Psicoanalítica en el hospital. En 1964 organiza el primer Hospital de Día de Buenos Aires. En 1968, tras abandonar el hospital, fundó una clínica privada en la cual desarrollo y profundizó su filosofía asistencial.

Entre 1980 y 1984 fue Presidente de la Asociación Psicoanalítica Argentina.

En 1972 es Profesor Adjunto de psiquiatría para posteriormente pasar a ser Profesor Titular y Director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, donde ahora es Profesor Emérito.


Aquí un enlace a un texto suyo.

Colifata Power!!!!! A ver si cunde el ejemplo

Radio Colifata, realizada por paciente del Borda, con muy pocos medios y mucha ilusión.
Yo estuve con ellos en plaza de Mayo y fué toda una experiencia.
Colifato=loco, en lunfardo, haciendo de su diferencia bandera van por el mundo estos colifatos.

Articulo del País: el estigma tiene los días contados

Los muros invisibles

(Fuente: El País. Tribuna Sanitaria.
DOMINGO DÍAZ DEL PERAL
Domingo Díaz del Peral pertenece al Grupo de Comunicación de Salud Mental de la Consejería de Salud de Andalucía y firma este artículo junto a los otros miembros: Andrés López Pardo, Gonzalo Fernández Regidor, Pablo García Cubillana, Rafael del Pino, Eulalio Valmisa, Emilio Andrade, Joan Carles March, Águila Bono del Trigo, Ángel Luis Mena Jiménez.)


Una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida. En la gran mayoría de casos, la superará y en otros, si bien la enfermedad perdura, el paciente, con ayuda de familiares, amistades y profesionales, será capaz de afrontar su situación. También puede ser un proceso largo y doloroso, no sólo por la gravedad de su patología, sino por la imagen negativa que la sociedad posee de las personas con enfermedad mental. Gran parte del sufrimiento que padecen estas personas tiene su origen en el rechazo, la marginación y el desprecio social que tienen que soportar, y no en la enfermedad en sí misma.
La percepción social de la enfermedad mental está sesgada por el desconocimiento y la desinformación, e influye en el aislamiento de las personas que la padecen, haciéndoles creer que su enfermedad es una losa demasiado pesada de la que no podrán sobreponerse, y poniendo barreras a su recuperación. Nos referimos al estigma de la enfermedad mental, sustentado en prejuicios y causante de discriminación social, que se debe combatir por injusta, cruel y por no tener base científica.
La estigmatización es casi siempre inconsciente, basada en erróneas concepciones sociales, arraigadas en la percepción colectiva. Por ejemplo, que una persona con esquizofrenia es violenta e impredecible y no podrá nunca trabajar o vivir fuera de una institución ni tener una vida social. Que una persona con depresión es débil de carácter. Que no puede casarse ni tener hijos e hijas. Que la enfermedad mental no tiene esperanza de curación. Que es imposible ayudarle
Y tiene diversas fuentes. Los vecinos que se sienten incómodos con estas personas, evitan cruzarse con ellas y desearían que en el edificio no hubiera gente así. Los empleadores que temen que estén siempre de baja y las relegan a funciones de menor responsabilidad. Los periodistas que reflejan las creencias erróneas de la sociedad, como parte de la sociedad que son, y las transmiten en sus informaciones. También los profesionales socio-sanitarios, incluidos los de salud mental, son fuente para la estigmatización cuando en la consulta ven sólo la patología y no a la persona. E incluso la propia familia, que por causa del estigma siente vergüenza y esconde la enfermedad, la niega y con ello también niega a la persona.
El estigma de la enfermedad mental viene heredado de siglos de incomprensión, de una mentalidad proclive a encerrar al loco y alejarlo en lugar de ayudarlo desde una perspectiva de salud e integración. Hace ya más de 20 años que se inició la reforma psiquiátrica, se desmantelaron los psiquiátricos y el loco pasó a ser un ciudadano. Pero desmantelar el estigma de la conciencia colectiva parece una tarea mucho más difícil. Las barreras de los antiguos manicomios han dejado paso a otros muros, invisibles, que mantienen el aislamiento e impiden la total recuperación de los pacientes, mediante prejuicios y tópicos que los encierran en su enfermedad.
El silencio que rodea a cualquier problema de salud mental forma parte del problema. Las enfermedades mentales están silenciadas, ausentes e invisibles. Están muy cercanas pese a que siguen siendo grandes desconocidas para la sociedad. La realidad es que una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida, y eso son muchas personas. Puede ser una amiga, un novio, un padre, una hermana o un compañero de trabajo. El 9% de la población española sufre una enfermedad mental. Estas cifras crecerán, en una tendencia común en el mundo occidental y con un elevado coste social y económico.
Las autoridades políticas y sanitarias han identificado el estigma como una parte sustancial del problema de las personas con enfermedad mental, en el afrontamiento de su recuperación. Y su erradicación se está convirtiendo en objetivo prioritario de intervención institucional; de la Organización Mundial de la Salud, de la Unión Europea, del Ministerio de Sanidad, que establecen la necesidad de una mejor concienciación de la población respecto a las enfermedades mentales y su posible tratamiento, así como el fomento de la integración de las personas afectadas mediante acciones de sensibilización. "Una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida. Reconócelo, la salud mental importa" es el eslogan de una campaña de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Además de las campañas de sensibilización, la atención en la comunidad con servicios sanitarios y sociales de calidad, y sobre todo el contacto directo y en lugares normales de vida con las personas afectadas, parecen ser las estrategias más eficaces para luchar contra el estigma. Es necesario que nos cuestionemos la visión que poseemos de la enfermedad mental y nuestras actitudes con quienes la padecen. Tenemos múltiples barreras que superar. También hay mucho que ganar.

Rentabilidad económica de un conjunto básico de intervenciones para el tratamiento de los trastornos mentales en Nigeria.

Cost-effectiveness of an essential mental health intervention package in Nigeria

OYE GUREJE,¹ DAN CHISHOLM,² LOLA KOLA,¹ VICTOR LASEBIKAN,¹ and SHEKHAR SAXENA²¹Department of Psychiatry, University College Hospital, PMB 5116, Ibadan, Nigeria, ²Department of Mental Health and Substance Abuse, World Health Organization, Geneva, Switzerland

ABSTRAC: The study aimed to describe the cost-effectiveness of a selected list of interventions for common neuropsychiatric disorders in a developing country. Using depression, schizophrenia, epilepsy, and hazardous alcohol use, a sectoral approach to cost-effectiveness analysis developed by the World Health Organization was contextualized to Nigeria. The outcome variable was the disability adjusted life years (DALYs). We found that the most cost-effective intervention for schizophrenia is a community-based treatment with older antipsychotic drugs plus psychosocial support or case management. The most cost-effective interventions for depression, epilepsy, and alcohol use disorders are older antidepressants, with or without proactive case management in primary care, older anticonvulsants in primary care, and random breath testing for motor vehicle drivers, respectively. Combined into a package, these selected interventions produce one extra year of healthy life at a cost of less than US $320, which is the average per capita income in Nigeria.

¿Psiquiatría Comunitaria? (aportación de Jordy, Álvaro, Celia y Salomón)

INTERVENCIÓN EN ENTORNO PRÓXIMO PARA T.M.S.


“La dignidad es terapéutica”
Saraceno,
director área Salud Mental de la O.M.S.
Entrevista en el País


ALGUNAS PINCELADAS SOBRE LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA COMUNITARIA EN T.M.S. Del endemoniado al usuario.

Pareciera que es característico del ser humano avanzar ajeno a su pasado. Tal vez situarnos en la historia de nuestra cultura nos vacunará contra la tendencia persistente a considerar repeticiones y retrocesos conceptuales como novísimos avances y nunca vistas perspectivas. ¿Evitaremos así deslumbrarnos con ideas de segunda mano ya probadas y desechadas en el pasado? Con este ánimo comienzo unas brevísimas pinceladas sobre la historia de la asistencia al ahora llamado T.M.S.

Una de las primeras revoluciones en este campo que nos ocupa la encarna Hipócrates de Cos (460-377 a. C.) y la escuela que funda. Siguiendo la tradición filosófica griega, aborda el estudio de las enfermedades considerándolas dentro de la esfera de las ciencias naturales, alejándose del pensamiento mítico-religioso. Hasta entonces la enfermedad mental había tenido diversas consideraciones, casi todas teñidas de un carácter sobrenatural. Por ejemplo, la trasgresión de un tabú podía dar lugar a un castigo ejemplar por parte de dioses o demonios.
Esta consideración natural de la enfermedad mental persistiría entre los médicos romanos, siendo su cúspide la obra de Galeno, que en su Tratado de las pasiones expone causas de la locura como: lesiones, exceso de alcohol, miedos, desengaños, angustias… Este médico romano realizó el último gran esfuerzo de la época por una comprensión racional de la locura. Con la difusión del cristianismo y la posterior desaparición del imperio romano de occidente se abre en Europa un nuevo ciclo en que se retorna a demonizar la enfermedad mental. Por tanto el tratamiento se abordará desde un punto de vista sobrenatural. Nada como los potros de tortura, el látigo o la hoguera para mandar a los demonios de vuelta al averno.
El siglo XVII es nombrado por Foucault como el del gran encierro, debido a la preocupación de los estados por los sujetos conflictivos a nivel social, creándose instituciones donde el loco y el delincuente serán recluidos, sacados de la circulación social. Así se equiparan locos, pobres y delincuentes.
A lo largo del siglo XVIII asistimos a una gran revolución en la asistencia a los pacientes mentales gracias al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica y al inicio de las bases científicas del tratamiento de la locura. Destacamos la figura de Philipe Pinel (1745-1826), que en plena revolución francesa es nombrado por la Comuna de París director del hospital de la Bicètre. Así, tal y como proclama la famosa revolución, los integrantes de los asilos, tendrán unos derechos, pero también unos deberes que cumplir para con la sociedad. La salud, a principios del siglo XIX, es un asunto público, que incide en la riqueza nacional.

A finales del siglo XIX, se abandonan las terapias con vistas a la “moralización” del loco, para iniciar una etapa de desánimo y nihilismo terapéutico, en gran medida influenciado por la “teoría de la degeneración” de Morel. Una de las causas de esto, es la llegada del positivismo científico a la psiquiatría, en su afán de dejar de ser la “hermana pobre” de las ciencias médicas. Como reacción a este ambiente desalentador surgirán movimientos enmarcados dentro de la llamada Higiene social, comenzando a contemplarse factores socioeconómicos en estos pacientes y la influencia de estos en su calidad de vida.

De esta forma, durante el principio y hasta la mitad del S XX, los enfermos mentales continuarán institucionalizados en grandes psiquiátricos, donde los médicos especialistas tratan de encontrar una base biológica a sus males. Es precisamente entre la década de los sesenta y setenta, cuando aparece un movimiento que augura una nueva concepción de la enfermedad mental: la antipsiquiatría, término que acuña Cooper en Inglaterra.

Se hace necesario situarnos en el clima político-social en el que surge este movimiento, relacionándolo con todo un conjunto de sucesos y corrientes liberales (los hippies de los EEUU, el Mayo del 68 en Francia, y una gran cantidad de organizaciones contra-sistema en América Latina, entre otros). Es innegable que ha pesar de sus muchos defectos y excesos, estas experiencias constituyeron una punta de lanza en la crítica a la institucionalización y cronificación de estos pacientes. Comenzaron a sucederse los cierres de los viejos edificios que representaban los psiquiátricos, las denuncias ante prácticas terapéuticas consideradas vejatorias. Y se dio pie a plantear una nueva manera de concebir la enfermedad mental.

Las miradas se trasladan entonces hacia el término “comunidad”, entendiendo que la separación del paciente de su entorno social y familiar, es perjudicial para su evolución, y que la propia hospitalización contribuye en muchos casos a agravar la situación. Las nuevas instituciones son Dispensarios de higiene mental, Hospitales de día, hogares de post-cura, Talleres protegidos... Nace así, la Psiquiatría Comunitaria.

Son evidentes las grandes ventajas de dicha concepción de la disciplina médica, como una asistencia a los factores que pueden influir en la génesis de la enfermedad mental, el seguimiento en su propio entorno, la rehabilitación y resocialización de los pacientes... pero también la desaparición de numerosas camas de hospitalización y el cierre de las instituciones dejó al descubierto un sector de pacientes crónicos, que, al existir una red de servicios sociales insuficiente para ocuparse de sus casos, quedan desprovistos de toda ayuda.

En este contexto, la palabra cronicidad adquiere unas claras connotaciones negativas y estigmatizantes, razón por la que la literatura especializada viene utilizando más recientemente el término TRASTORNO MENTAL SEVERO (TMS) para referirse a los trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social. Hasta el momento actual, sin embargo, no se han establecido criterios consistentes y homogéneos que definan el TMS y que puedan ser utilizados para determinar su morbilidad y su prevalencia y con ellos cuantificar y planificar unos servicios adecuados.
Quizás la definición más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), y que incluye tres dimensiones:
1. Diagnóstico: Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad.
2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: Tiempo superior a los dos años.
3. Presencia de Discapacidad: Medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Sin embargo, y a pesar de de utilizar estos criterios, pueden obtenerse grandes diferencias en función del grado de restricción con que se apliquen o a la metodología utilizada para su identificación.

Como hemos visto a lo largo de este brevísimo repaso, los términos por lo que se designan a las personas, que las encuadran y categorizan, influyen en la consideración que se les tiene, y por tanto en el trato que reciben y la calidad de la relación que se establece con ellos. De esta forma, y atendiendo a dinámicas globales, el paciente objeto de atención por el sistema de salud público y universal en que nos movemos, está pasando actualmente a concebirse como usuario/cliente. Este nuevo paso conceptual debe considerarse en su importancia y ser objeto de reflexión por todos los interesados, pues influirá sutilmente en la naturaleza del encuentro diario entre las personas implicadas en estos asuntos, marcados no sólo por el gasto de recursos económicos, sino por el sufrimiento y la tragedia humana.


EL MODELO “GESTOR DE CASOS”

Una vez situados en el contesto histórico-social, se plantea la necesidad de articular la aplicación de una “psiquiatría comunitaria” en la realidad asistencial del día a día.
( diapositiva 1)
La experiencia original la encontramos en el condado de Dane (Winsconsin) en el hospital público de Madison (1973). Autores como Marx, Stein y Madison comienzan a realizar publicaciones en los años 73, 78 y 80. Donde comienzan a dar una nueva visión sobre los programas de atención comunitaria a estos pacientes. Estos autores proponen un programa denominado “Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA)”, que reune unas características ambiciosas y defienden que es el método más eficaz para dar una atención comunitaria integral con la que se alcance el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales que eviten el rechazo y marginación que sufren nuestros pacientes.
Dada la carencia de recursos con los que contamos en nuestro sistema de salud, la experiencia Europea trata de adecuar el TCA adaptándolo a los medio de los que disponemos. Esto lo realizan mediante un nuevo modelo de intervención denominado “case management”.
En la siguiente diapositiva veremos las diferencias fundamentales entre “case management” y TCA así como sus principales subtipos (hay más de 250 variantes según M. Porier y Paradise, 1989).
(diapositiva 2)

En esta diapositiva podemos ver los distintos modelos de cuidados comunitarios. En el “corretaje” la responsabilidad recae sobre un gestor que coordina los distintos dispositivos y hace una labor meramente administrativa, teniendo contraindicado realizar actividad clínica alguna. Este modelo nace de las empresas privadas, que como todos sabemos priman la economización de recursos. En algunos análisis del modelo anterior, como por ejemplo en Texas el grupo COCHRANE concluye que los resultados son un mayor número de estancias con una mayor duración de las mismas.
Por otra parte encontramos el TCA donde los resultados son mucho más esperanzadores. Este último defiende como puntos irrenunciables:

1. Selección de personal “superespecializado”.
2. Necesidad de compartir los casos.
3. Inclusión de los familiares en el tratamiento.
4. Hacer un programa flexible “a medida del paciente”.
5. Trabajar en el medio del paciente.
6. El dinero ha de ir del hospital a la comunidad. “Los dolares seguiran a mis pacientes” (Madison, unos de los padres del concepto).

Estos seis puntos se encuentran avalados por los estudios de: Stein, 93. Alanen, 91. Maudsley, 94 (primera experiencia Europea de TCA). Philips y cols, actualización de TCA 2001. Fernandez Liria, area 3 de Madrid 2001.
(diapositiva 3)

Para finalizar, podemos decir, que la experiencia de los distintos autores que han dedicado su labor a la creación de programas de atención comunitaria nos indican que:
1. Junto a la disposición de los profesionales y de la población, es necesario el compromiso paralelo de políticos, administradores y gestores.
2. Las cualidades personales e interpersonales de los profesionales son de importancia crítica para propiciar cambios en la forma de atender a los pacientes.

Lo último que diré son unas palabras de Mariano Hernandez Monsalve, “debemos huir de cualquier falsa expectativa. Proporcionar una buena atención comunitaria requiere buena organización y preparación profesional, pero no existen panaceas; tampoco los gestores de casos pueden enmascarar las deficiencias estructurales de fondo (se ha afirmado que en ocasiones esto sólo es una medida de corrección en el seno de un sistema desfalleciente)”.

ALGUNOS RETOS FRENTE A UNA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA REAL EN NUESTRO MEDIO

Hemos querido terminar esta exposición reseñando algunos puntos para la reflexión que consideramos serán cruciales en los tiempos venideros si realmente se quiere desarrollar un modelo de asistencia comunitaria en salud mental en nuestro entorno. Por la condición de residentes de muchos de nosotros, somos aprendices de todos los que aquí os encontráis, rotamos por prácticamente todos los servicios del área y creemos que nuestra aportación debe ser de crítica constructiva, curiosidad e ilusión. Todos conocemos los escasos recursos de los que disponemos para la asistencia en este campo, por tanto nos limitaremos a reseñar algunos retos que creemos se presentan al apostar por una psiquiatría comunitaria que no se entienda simplemente como un agradable eslogan publicitario:

PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA

* Participación activa del sujeto y su entorno en el diseño de su asistencia.

Se plantea el abandono del rol de sujeto pasivo frente a un sistema sanitario paternal. Para que el paciente y su entorno estén en condiciones de exigir lo que se ha prometido legal y políticamente, estos deben estar convenientemente informados de sus derechos y sus deberes y también de los servicios y dispositivos que se disponen para su asistencia y los límites de estos, evitando falsas expectativas por muy dulces que suenen al oído.

*Colaboración en el día a día entre profesional y familia, con compromiso y realismo.

Se hace imprescindible una relación de cooperación y entendimiento entre familia-profesionales. Sin embargo esta relación no es con frecuencia la deseable. Será labor del profesional no sólo dar una información tan real como completa sino también detectar y ayudar a crear la situación en que esta información pueda ser asumida. Deberemos aprender y prepararnos ambas partes para una nueva asistencia donde el objeto no es el paciente, sino este en su contexto social, en el cual la familia es un interlocutor privilegiado.


PARA EL PROFESIONAL

* Adopción de una práctica clínica más racional, comprometida y menos reduccionista.

Creemos que la implicación y el compromiso personal con nuestros pacientes pueden abrir vías de comunicación entre diferentes enfoques y orientaciones teóricas aparentemente antitéticas. Para una práctica tan variada no puede admitirse ni el “todo vale”, ni la férrea implantación de dogmas de última hora. Deberíamos disponernos a medir la calidad y la cantidad de nuestro trabajo en el medio en que nos movemos, con nuestra población. Esto hará innecesario la extrapolación acrítica a nuestro medio de estudios realizados en poblaciones muy diferentes a la nuestra, con otros valores y movidas por otros intereses (por ejemplo las compañías aseguradoras en Estados Unidos).

* Abordaje de una cultura de trabajo interdisciplinar real y a diario.

Una asistencia comunitaria debe exigirnos un trabajo interdisciplinar real. Donde las puestas en común sean la norma y no la excepción y nos preocupe menos llevar razón que abrir caminos de entendimiento. A nuestro entender la concreción de los casos, las necesidades cotidianas de los sujetos con nombre y apellidos, deberían ser hilo conductor y amalgama de unión entre profesionales de lo más diverso en interés del paciente.

* Capacidad de adaptación de los profesionales al reto de manejarse en el contexto social del paciente.

Se presenta el reto de trabajar en la comunidad del paciente, en la mayoría de las ocasiones totalmente ajeno al medio del profesional. ¿Podremos primar el contexto del otro por encima de nuestros prejuicios o moralismos?, valorando de este modo la casa familiar, el bar del barrio o el parque como lugares clave donde trabajar porque allí se juega el paciente su convivencia cotidiana.

* Contemplar el entorno como parte integrante y fundamental de la intervención y la evaluación continuada.

Se plantea la actuación sobre el medio entre los objetivos cruciales a evaluar en la consideración del caso. Los logros de una intervención no deben diluirse al remitir el episodio agudo sólo por que ya el paciente no produce alarma social, ni engrosa las estadísticas de ingreso en unidad de agudos o estancia en comunidad terapéutica. Si la reinserción social es un objetivo prioritario, debe seguirse y asegurar su establecimiento duradero.


PARA EL SISTEMA SANITARIO


* Confección conjunta de un verdadero“espacio socio-sanitario”.

El entramado de esta red de cuidados es responsabilidad de todos y tiene como requisito la confluencia de ambos sistemas en una dirección común y racional. Existe el peligro de que cunda el discurso excluyente encarnado en dispositivos tanto sanitarios como sociales con frases como: “esta demanda no es sanitaria, es social”, o viceversa, sin más consideración a la globalidad del paciente.

* Aparición de nuevas necesidades en la población llamada “enferma mental”.

La aparición de avances en materia social para nuestros pacientes hace que ellos y sus familias estén, cada vez más, dispuestos a exigir la cobertura de necesidades que no surgían en un ambiente hospitalario uniformador. ¿Estaremos preparados para el reto de tratar con personas con derechos y deberes, diversos y únicos, en vez de con meros “problemas sociales”, “trastornos de conducta” u “otros conjuntos de síntomas”? ¿Seremos capaces de entender que muchas veces, pese a nuestros miedos, son capaces de tomar sus propias decisiones?

* Relación de diálogo entre el discurso gestor y el clínico.

Al abordar la aplicación de planes, ideales y buenas intenciones en general, es preciso contar con una alta dosis de realismo. Esta dosis la encontramos los clínicos a diario en las consultas en forma de las dificultades cotidianas de nuestros pacientes, la marginación que muchos viven, las dificultades para encontrar una pareja o un trabajo, la sobrecarga en que se desenvuelven muchas familias afectadas, etc. El contacto con su sufrimiento, a poco que los escuchemos, es vacuna efectiva contra planes salvadores, dogmatismos o burocracias estériles.

Con el ánimo de haber plantado en este foro la semilla de la reflexión crítica, que todavía consideramos necesaria, despedimos nuestra comunicación. Muchas gracias.


“Quien quiera adaptarse,
debe renunciar cada vez más a la fantasía”.
Adorno, 1995