INTERVENCIÓN EN ENTORNO PRÓXIMO PARA T.M.S.
“La dignidad es terapéutica”
Saraceno,
director área Salud Mental de la O.M.S.
Entrevista en el País
ALGUNAS PINCELADAS SOBRE LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA COMUNITARIA EN T.M.S. Del endemoniado al usuario.
Pareciera que es característico del ser humano avanzar ajeno a su pasado. Tal vez situarnos en la historia de nuestra cultura nos vacunará contra la tendencia persistente a considerar repeticiones y retrocesos conceptuales como novísimos avances y nunca vistas perspectivas. ¿Evitaremos así deslumbrarnos con ideas de segunda mano ya probadas y desechadas en el pasado? Con este ánimo comienzo unas brevísimas pinceladas sobre la historia de la asistencia al ahora llamado T.M.S.
Una de las primeras revoluciones en este campo que nos ocupa la encarna Hipócrates de Cos (460-377 a. C.) y la escuela que funda. Siguiendo la tradición filosófica griega, aborda el estudio de las enfermedades considerándolas dentro de la esfera de las ciencias naturales, alejándose del pensamiento mítico-religioso. Hasta entonces la enfermedad mental había tenido diversas consideraciones, casi todas teñidas de un carácter sobrenatural. Por ejemplo, la trasgresión de un tabú podía dar lugar a un castigo ejemplar por parte de dioses o demonios.
Esta consideración natural de la enfermedad mental persistiría entre los médicos romanos, siendo su cúspide la obra de Galeno, que en su Tratado de las pasiones expone causas de la locura como: lesiones, exceso de alcohol, miedos, desengaños, angustias… Este médico romano realizó el último gran esfuerzo de la época por una comprensión racional de la locura. Con la difusión del cristianismo y la posterior desaparición del imperio romano de occidente se abre en Europa un nuevo ciclo en que se retorna a demonizar la enfermedad mental. Por tanto el tratamiento se abordará desde un punto de vista sobrenatural. Nada como los potros de tortura, el látigo o la hoguera para mandar a los demonios de vuelta al averno.
El siglo XVII es nombrado por Foucault como el del gran encierro, debido a la preocupación de los estados por los sujetos conflictivos a nivel social, creándose instituciones donde el loco y el delincuente serán recluidos, sacados de la circulación social. Así se equiparan locos, pobres y delincuentes.
A lo largo del siglo XVIII asistimos a una gran revolución en la asistencia a los pacientes mentales gracias al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica y al inicio de las bases científicas del tratamiento de la locura. Destacamos la figura de Philipe Pinel (1745-1826), que en plena revolución francesa es nombrado por la Comuna de París director del hospital de la Bicètre. Así, tal y como proclama la famosa revolución, los integrantes de los asilos, tendrán unos derechos, pero también unos deberes que cumplir para con la sociedad. La salud, a principios del siglo XIX, es un asunto público, que incide en la riqueza nacional.
A finales del siglo XIX, se abandonan las terapias con vistas a la “moralización” del loco, para iniciar una etapa de desánimo y nihilismo terapéutico, en gran medida influenciado por la “teoría de la degeneración” de Morel. Una de las causas de esto, es la llegada del positivismo científico a la psiquiatría, en su afán de dejar de ser la “hermana pobre” de las ciencias médicas. Como reacción a este ambiente desalentador surgirán movimientos enmarcados dentro de la llamada Higiene social, comenzando a contemplarse factores socioeconómicos en estos pacientes y la influencia de estos en su calidad de vida.
De esta forma, durante el principio y hasta la mitad del S XX, los enfermos mentales continuarán institucionalizados en grandes psiquiátricos, donde los médicos especialistas tratan de encontrar una base biológica a sus males. Es precisamente entre la década de los sesenta y setenta, cuando aparece un movimiento que augura una nueva concepción de la enfermedad mental: la antipsiquiatría, término que acuña Cooper en Inglaterra.
Se hace necesario situarnos en el clima político-social en el que surge este movimiento, relacionándolo con todo un conjunto de sucesos y corrientes liberales (los hippies de los EEUU, el Mayo del 68 en Francia, y una gran cantidad de organizaciones contra-sistema en América Latina, entre otros). Es innegable que ha pesar de sus muchos defectos y excesos, estas experiencias constituyeron una punta de lanza en la crítica a la institucionalización y cronificación de estos pacientes. Comenzaron a sucederse los cierres de los viejos edificios que representaban los psiquiátricos, las denuncias ante prácticas terapéuticas consideradas vejatorias. Y se dio pie a plantear una nueva manera de concebir la enfermedad mental.
Las miradas se trasladan entonces hacia el término “comunidad”, entendiendo que la separación del paciente de su entorno social y familiar, es perjudicial para su evolución, y que la propia hospitalización contribuye en muchos casos a agravar la situación. Las nuevas instituciones son Dispensarios de higiene mental, Hospitales de día, hogares de post-cura, Talleres protegidos... Nace así, la Psiquiatría Comunitaria.
Son evidentes las grandes ventajas de dicha concepción de la disciplina médica, como una asistencia a los factores que pueden influir en la génesis de la enfermedad mental, el seguimiento en su propio entorno, la rehabilitación y resocialización de los pacientes... pero también la desaparición de numerosas camas de hospitalización y el cierre de las instituciones dejó al descubierto un sector de pacientes crónicos, que, al existir una red de servicios sociales insuficiente para ocuparse de sus casos, quedan desprovistos de toda ayuda.
En este contexto, la palabra cronicidad adquiere unas claras connotaciones negativas y estigmatizantes, razón por la que la literatura especializada viene utilizando más recientemente el término TRASTORNO MENTAL SEVERO (TMS) para referirse a los trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social. Hasta el momento actual, sin embargo, no se han establecido criterios consistentes y homogéneos que definan el TMS y que puedan ser utilizados para determinar su morbilidad y su prevalencia y con ellos cuantificar y planificar unos servicios adecuados.
Quizás la definición más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), y que incluye tres dimensiones:
1. Diagnóstico: Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad.
2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: Tiempo superior a los dos años.
3. Presencia de Discapacidad: Medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Sin embargo, y a pesar de de utilizar estos criterios, pueden obtenerse grandes diferencias en función del grado de restricción con que se apliquen o a la metodología utilizada para su identificación.
Como hemos visto a lo largo de este brevísimo repaso, los términos por lo que se designan a las personas, que las encuadran y categorizan, influyen en la consideración que se les tiene, y por tanto en el trato que reciben y la calidad de la relación que se establece con ellos. De esta forma, y atendiendo a dinámicas globales, el paciente objeto de atención por el sistema de salud público y universal en que nos movemos, está pasando actualmente a concebirse como usuario/cliente. Este nuevo paso conceptual debe considerarse en su importancia y ser objeto de reflexión por todos los interesados, pues influirá sutilmente en la naturaleza del encuentro diario entre las personas implicadas en estos asuntos, marcados no sólo por el gasto de recursos económicos, sino por el sufrimiento y la tragedia humana.
EL MODELO “GESTOR DE CASOS”
Una vez situados en el contesto histórico-social, se plantea la necesidad de articular la aplicación de una “psiquiatría comunitaria” en la realidad asistencial del día a día.
( diapositiva 1)
La experiencia original la encontramos en el condado de Dane (Winsconsin) en el hospital público de Madison (1973). Autores como Marx, Stein y Madison comienzan a realizar publicaciones en los años 73, 78 y 80. Donde comienzan a dar una nueva visión sobre los programas de atención comunitaria a estos pacientes. Estos autores proponen un programa denominado “Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA)”, que reune unas características ambiciosas y defienden que es el método más eficaz para dar una atención comunitaria integral con la que se alcance el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales que eviten el rechazo y marginación que sufren nuestros pacientes.
Dada la carencia de recursos con los que contamos en nuestro sistema de salud, la experiencia Europea trata de adecuar el TCA adaptándolo a los medio de los que disponemos. Esto lo realizan mediante un nuevo modelo de intervención denominado “case management”.
En la siguiente diapositiva veremos las diferencias fundamentales entre “case management” y TCA así como sus principales subtipos (hay más de 250 variantes según M. Porier y Paradise, 1989).
(diapositiva 2)
En esta diapositiva podemos ver los distintos modelos de cuidados comunitarios. En el “corretaje” la responsabilidad recae sobre un gestor que coordina los distintos dispositivos y hace una labor meramente administrativa, teniendo contraindicado realizar actividad clínica alguna. Este modelo nace de las empresas privadas, que como todos sabemos priman la economización de recursos. En algunos análisis del modelo anterior, como por ejemplo en Texas el grupo COCHRANE concluye que los resultados son un mayor número de estancias con una mayor duración de las mismas.
Por otra parte encontramos el TCA donde los resultados son mucho más esperanzadores. Este último defiende como puntos irrenunciables:
1. Selección de personal “superespecializado”.
2. Necesidad de compartir los casos.
3. Inclusión de los familiares en el tratamiento.
4. Hacer un programa flexible “a medida del paciente”.
5. Trabajar en el medio del paciente.
6. El dinero ha de ir del hospital a la comunidad. “Los dolares seguiran a mis pacientes” (Madison, unos de los padres del concepto).
Estos seis puntos se encuentran avalados por los estudios de: Stein, 93. Alanen, 91. Maudsley, 94 (primera experiencia Europea de TCA). Philips y cols, actualización de TCA 2001. Fernandez Liria, area 3 de Madrid 2001.
(diapositiva 3)
Para finalizar, podemos decir, que la experiencia de los distintos autores que han dedicado su labor a la creación de programas de atención comunitaria nos indican que:
1. Junto a la disposición de los profesionales y de la población, es necesario el compromiso paralelo de políticos, administradores y gestores.
2. Las cualidades personales e interpersonales de los profesionales son de importancia crítica para propiciar cambios en la forma de atender a los pacientes.
Lo último que diré son unas palabras de Mariano Hernandez Monsalve, “debemos huir de cualquier falsa expectativa. Proporcionar una buena atención comunitaria requiere buena organización y preparación profesional, pero no existen panaceas; tampoco los gestores de casos pueden enmascarar las deficiencias estructurales de fondo (se ha afirmado que en ocasiones esto sólo es una medida de corrección en el seno de un sistema desfalleciente)”.
ALGUNOS RETOS FRENTE A UNA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA REAL EN NUESTRO MEDIO
Hemos querido terminar esta exposición reseñando algunos puntos para la reflexión que consideramos serán cruciales en los tiempos venideros si realmente se quiere desarrollar un modelo de asistencia comunitaria en salud mental en nuestro entorno. Por la condición de residentes de muchos de nosotros, somos aprendices de todos los que aquí os encontráis, rotamos por prácticamente todos los servicios del área y creemos que nuestra aportación debe ser de crítica constructiva, curiosidad e ilusión. Todos conocemos los escasos recursos de los que disponemos para la asistencia en este campo, por tanto nos limitaremos a reseñar algunos retos que creemos se presentan al apostar por una psiquiatría comunitaria que no se entienda simplemente como un agradable eslogan publicitario:
PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA
* Participación activa del sujeto y su entorno en el diseño de su asistencia.
Se plantea el abandono del rol de sujeto pasivo frente a un sistema sanitario paternal. Para que el paciente y su entorno estén en condiciones de exigir lo que se ha prometido legal y políticamente, estos deben estar convenientemente informados de sus derechos y sus deberes y también de los servicios y dispositivos que se disponen para su asistencia y los límites de estos, evitando falsas expectativas por muy dulces que suenen al oído.
*Colaboración en el día a día entre profesional y familia, con compromiso y realismo.
Se hace imprescindible una relación de cooperación y entendimiento entre familia-profesionales. Sin embargo esta relación no es con frecuencia la deseable. Será labor del profesional no sólo dar una información tan real como completa sino también detectar y ayudar a crear la situación en que esta información pueda ser asumida. Deberemos aprender y prepararnos ambas partes para una nueva asistencia donde el objeto no es el paciente, sino este en su contexto social, en el cual la familia es un interlocutor privilegiado.
PARA EL PROFESIONAL
* Adopción de una práctica clínica más racional, comprometida y menos reduccionista.
Creemos que la implicación y el compromiso personal con nuestros pacientes pueden abrir vías de comunicación entre diferentes enfoques y orientaciones teóricas aparentemente antitéticas. Para una práctica tan variada no puede admitirse ni el “todo vale”, ni la férrea implantación de dogmas de última hora. Deberíamos disponernos a medir la calidad y la cantidad de nuestro trabajo en el medio en que nos movemos, con nuestra población. Esto hará innecesario la extrapolación acrítica a nuestro medio de estudios realizados en poblaciones muy diferentes a la nuestra, con otros valores y movidas por otros intereses (por ejemplo las compañías aseguradoras en Estados Unidos).
* Abordaje de una cultura de trabajo interdisciplinar real y a diario.
Una asistencia comunitaria debe exigirnos un trabajo interdisciplinar real. Donde las puestas en común sean la norma y no la excepción y nos preocupe menos llevar razón que abrir caminos de entendimiento. A nuestro entender la concreción de los casos, las necesidades cotidianas de los sujetos con nombre y apellidos, deberían ser hilo conductor y amalgama de unión entre profesionales de lo más diverso en interés del paciente.
* Capacidad de adaptación de los profesionales al reto de manejarse en el contexto social del paciente.
Se presenta el reto de trabajar en la comunidad del paciente, en la mayoría de las ocasiones totalmente ajeno al medio del profesional. ¿Podremos primar el contexto del otro por encima de nuestros prejuicios o moralismos?, valorando de este modo la casa familiar, el bar del barrio o el parque como lugares clave donde trabajar porque allí se juega el paciente su convivencia cotidiana.
* Contemplar el entorno como parte integrante y fundamental de la intervención y la evaluación continuada.
Se plantea la actuación sobre el medio entre los objetivos cruciales a evaluar en la consideración del caso. Los logros de una intervención no deben diluirse al remitir el episodio agudo sólo por que ya el paciente no produce alarma social, ni engrosa las estadísticas de ingreso en unidad de agudos o estancia en comunidad terapéutica. Si la reinserción social es un objetivo prioritario, debe seguirse y asegurar su establecimiento duradero.
PARA EL SISTEMA SANITARIO
* Confección conjunta de un verdadero“espacio socio-sanitario”.
El entramado de esta red de cuidados es responsabilidad de todos y tiene como requisito la confluencia de ambos sistemas en una dirección común y racional. Existe el peligro de que cunda el discurso excluyente encarnado en dispositivos tanto sanitarios como sociales con frases como: “esta demanda no es sanitaria, es social”, o viceversa, sin más consideración a la globalidad del paciente.
* Aparición de nuevas necesidades en la población llamada “enferma mental”.
La aparición de avances en materia social para nuestros pacientes hace que ellos y sus familias estén, cada vez más, dispuestos a exigir la cobertura de necesidades que no surgían en un ambiente hospitalario uniformador. ¿Estaremos preparados para el reto de tratar con personas con derechos y deberes, diversos y únicos, en vez de con meros “problemas sociales”, “trastornos de conducta” u “otros conjuntos de síntomas”? ¿Seremos capaces de entender que muchas veces, pese a nuestros miedos, son capaces de tomar sus propias decisiones?
* Relación de diálogo entre el discurso gestor y el clínico.
Al abordar la aplicación de planes, ideales y buenas intenciones en general, es preciso contar con una alta dosis de realismo. Esta dosis la encontramos los clínicos a diario en las consultas en forma de las dificultades cotidianas de nuestros pacientes, la marginación que muchos viven, las dificultades para encontrar una pareja o un trabajo, la sobrecarga en que se desenvuelven muchas familias afectadas, etc. El contacto con su sufrimiento, a poco que los escuchemos, es vacuna efectiva contra planes salvadores, dogmatismos o burocracias estériles.
Con el ánimo de haber plantado en este foro la semilla de la reflexión crítica, que todavía consideramos necesaria, despedimos nuestra comunicación. Muchas gracias.
“Quien quiera adaptarse,
debe renunciar cada vez más a la fantasía”.
Adorno, 1995
“La dignidad es terapéutica”
Saraceno,
director área Salud Mental de la O.M.S.
Entrevista en el País
ALGUNAS PINCELADAS SOBRE LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA COMUNITARIA EN T.M.S. Del endemoniado al usuario.
Pareciera que es característico del ser humano avanzar ajeno a su pasado. Tal vez situarnos en la historia de nuestra cultura nos vacunará contra la tendencia persistente a considerar repeticiones y retrocesos conceptuales como novísimos avances y nunca vistas perspectivas. ¿Evitaremos así deslumbrarnos con ideas de segunda mano ya probadas y desechadas en el pasado? Con este ánimo comienzo unas brevísimas pinceladas sobre la historia de la asistencia al ahora llamado T.M.S.
Una de las primeras revoluciones en este campo que nos ocupa la encarna Hipócrates de Cos (460-377 a. C.) y la escuela que funda. Siguiendo la tradición filosófica griega, aborda el estudio de las enfermedades considerándolas dentro de la esfera de las ciencias naturales, alejándose del pensamiento mítico-religioso. Hasta entonces la enfermedad mental había tenido diversas consideraciones, casi todas teñidas de un carácter sobrenatural. Por ejemplo, la trasgresión de un tabú podía dar lugar a un castigo ejemplar por parte de dioses o demonios.
Esta consideración natural de la enfermedad mental persistiría entre los médicos romanos, siendo su cúspide la obra de Galeno, que en su Tratado de las pasiones expone causas de la locura como: lesiones, exceso de alcohol, miedos, desengaños, angustias… Este médico romano realizó el último gran esfuerzo de la época por una comprensión racional de la locura. Con la difusión del cristianismo y la posterior desaparición del imperio romano de occidente se abre en Europa un nuevo ciclo en que se retorna a demonizar la enfermedad mental. Por tanto el tratamiento se abordará desde un punto de vista sobrenatural. Nada como los potros de tortura, el látigo o la hoguera para mandar a los demonios de vuelta al averno.
El siglo XVII es nombrado por Foucault como el del gran encierro, debido a la preocupación de los estados por los sujetos conflictivos a nivel social, creándose instituciones donde el loco y el delincuente serán recluidos, sacados de la circulación social. Así se equiparan locos, pobres y delincuentes.
A lo largo del siglo XVIII asistimos a una gran revolución en la asistencia a los pacientes mentales gracias al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica y al inicio de las bases científicas del tratamiento de la locura. Destacamos la figura de Philipe Pinel (1745-1826), que en plena revolución francesa es nombrado por la Comuna de París director del hospital de la Bicètre. Así, tal y como proclama la famosa revolución, los integrantes de los asilos, tendrán unos derechos, pero también unos deberes que cumplir para con la sociedad. La salud, a principios del siglo XIX, es un asunto público, que incide en la riqueza nacional.
A finales del siglo XIX, se abandonan las terapias con vistas a la “moralización” del loco, para iniciar una etapa de desánimo y nihilismo terapéutico, en gran medida influenciado por la “teoría de la degeneración” de Morel. Una de las causas de esto, es la llegada del positivismo científico a la psiquiatría, en su afán de dejar de ser la “hermana pobre” de las ciencias médicas. Como reacción a este ambiente desalentador surgirán movimientos enmarcados dentro de la llamada Higiene social, comenzando a contemplarse factores socioeconómicos en estos pacientes y la influencia de estos en su calidad de vida.
De esta forma, durante el principio y hasta la mitad del S XX, los enfermos mentales continuarán institucionalizados en grandes psiquiátricos, donde los médicos especialistas tratan de encontrar una base biológica a sus males. Es precisamente entre la década de los sesenta y setenta, cuando aparece un movimiento que augura una nueva concepción de la enfermedad mental: la antipsiquiatría, término que acuña Cooper en Inglaterra.
Se hace necesario situarnos en el clima político-social en el que surge este movimiento, relacionándolo con todo un conjunto de sucesos y corrientes liberales (los hippies de los EEUU, el Mayo del 68 en Francia, y una gran cantidad de organizaciones contra-sistema en América Latina, entre otros). Es innegable que ha pesar de sus muchos defectos y excesos, estas experiencias constituyeron una punta de lanza en la crítica a la institucionalización y cronificación de estos pacientes. Comenzaron a sucederse los cierres de los viejos edificios que representaban los psiquiátricos, las denuncias ante prácticas terapéuticas consideradas vejatorias. Y se dio pie a plantear una nueva manera de concebir la enfermedad mental.
Las miradas se trasladan entonces hacia el término “comunidad”, entendiendo que la separación del paciente de su entorno social y familiar, es perjudicial para su evolución, y que la propia hospitalización contribuye en muchos casos a agravar la situación. Las nuevas instituciones son Dispensarios de higiene mental, Hospitales de día, hogares de post-cura, Talleres protegidos... Nace así, la Psiquiatría Comunitaria.
Son evidentes las grandes ventajas de dicha concepción de la disciplina médica, como una asistencia a los factores que pueden influir en la génesis de la enfermedad mental, el seguimiento en su propio entorno, la rehabilitación y resocialización de los pacientes... pero también la desaparición de numerosas camas de hospitalización y el cierre de las instituciones dejó al descubierto un sector de pacientes crónicos, que, al existir una red de servicios sociales insuficiente para ocuparse de sus casos, quedan desprovistos de toda ayuda.
En este contexto, la palabra cronicidad adquiere unas claras connotaciones negativas y estigmatizantes, razón por la que la literatura especializada viene utilizando más recientemente el término TRASTORNO MENTAL SEVERO (TMS) para referirse a los trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social. Hasta el momento actual, sin embargo, no se han establecido criterios consistentes y homogéneos que definan el TMS y que puedan ser utilizados para determinar su morbilidad y su prevalencia y con ellos cuantificar y planificar unos servicios adecuados.
Quizás la definición más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), y que incluye tres dimensiones:
1. Diagnóstico: Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad.
2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: Tiempo superior a los dos años.
3. Presencia de Discapacidad: Medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Sin embargo, y a pesar de de utilizar estos criterios, pueden obtenerse grandes diferencias en función del grado de restricción con que se apliquen o a la metodología utilizada para su identificación.
Como hemos visto a lo largo de este brevísimo repaso, los términos por lo que se designan a las personas, que las encuadran y categorizan, influyen en la consideración que se les tiene, y por tanto en el trato que reciben y la calidad de la relación que se establece con ellos. De esta forma, y atendiendo a dinámicas globales, el paciente objeto de atención por el sistema de salud público y universal en que nos movemos, está pasando actualmente a concebirse como usuario/cliente. Este nuevo paso conceptual debe considerarse en su importancia y ser objeto de reflexión por todos los interesados, pues influirá sutilmente en la naturaleza del encuentro diario entre las personas implicadas en estos asuntos, marcados no sólo por el gasto de recursos económicos, sino por el sufrimiento y la tragedia humana.
EL MODELO “GESTOR DE CASOS”
Una vez situados en el contesto histórico-social, se plantea la necesidad de articular la aplicación de una “psiquiatría comunitaria” en la realidad asistencial del día a día.
( diapositiva 1)
La experiencia original la encontramos en el condado de Dane (Winsconsin) en el hospital público de Madison (1973). Autores como Marx, Stein y Madison comienzan a realizar publicaciones en los años 73, 78 y 80. Donde comienzan a dar una nueva visión sobre los programas de atención comunitaria a estos pacientes. Estos autores proponen un programa denominado “Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA)”, que reune unas características ambiciosas y defienden que es el método más eficaz para dar una atención comunitaria integral con la que se alcance el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales que eviten el rechazo y marginación que sufren nuestros pacientes.
Dada la carencia de recursos con los que contamos en nuestro sistema de salud, la experiencia Europea trata de adecuar el TCA adaptándolo a los medio de los que disponemos. Esto lo realizan mediante un nuevo modelo de intervención denominado “case management”.
En la siguiente diapositiva veremos las diferencias fundamentales entre “case management” y TCA así como sus principales subtipos (hay más de 250 variantes según M. Porier y Paradise, 1989).
(diapositiva 2)
En esta diapositiva podemos ver los distintos modelos de cuidados comunitarios. En el “corretaje” la responsabilidad recae sobre un gestor que coordina los distintos dispositivos y hace una labor meramente administrativa, teniendo contraindicado realizar actividad clínica alguna. Este modelo nace de las empresas privadas, que como todos sabemos priman la economización de recursos. En algunos análisis del modelo anterior, como por ejemplo en Texas el grupo COCHRANE concluye que los resultados son un mayor número de estancias con una mayor duración de las mismas.
Por otra parte encontramos el TCA donde los resultados son mucho más esperanzadores. Este último defiende como puntos irrenunciables:
1. Selección de personal “superespecializado”.
2. Necesidad de compartir los casos.
3. Inclusión de los familiares en el tratamiento.
4. Hacer un programa flexible “a medida del paciente”.
5. Trabajar en el medio del paciente.
6. El dinero ha de ir del hospital a la comunidad. “Los dolares seguiran a mis pacientes” (Madison, unos de los padres del concepto).
Estos seis puntos se encuentran avalados por los estudios de: Stein, 93. Alanen, 91. Maudsley, 94 (primera experiencia Europea de TCA). Philips y cols, actualización de TCA 2001. Fernandez Liria, area 3 de Madrid 2001.
(diapositiva 3)
Para finalizar, podemos decir, que la experiencia de los distintos autores que han dedicado su labor a la creación de programas de atención comunitaria nos indican que:
1. Junto a la disposición de los profesionales y de la población, es necesario el compromiso paralelo de políticos, administradores y gestores.
2. Las cualidades personales e interpersonales de los profesionales son de importancia crítica para propiciar cambios en la forma de atender a los pacientes.
Lo último que diré son unas palabras de Mariano Hernandez Monsalve, “debemos huir de cualquier falsa expectativa. Proporcionar una buena atención comunitaria requiere buena organización y preparación profesional, pero no existen panaceas; tampoco los gestores de casos pueden enmascarar las deficiencias estructurales de fondo (se ha afirmado que en ocasiones esto sólo es una medida de corrección en el seno de un sistema desfalleciente)”.
ALGUNOS RETOS FRENTE A UNA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA REAL EN NUESTRO MEDIO
Hemos querido terminar esta exposición reseñando algunos puntos para la reflexión que consideramos serán cruciales en los tiempos venideros si realmente se quiere desarrollar un modelo de asistencia comunitaria en salud mental en nuestro entorno. Por la condición de residentes de muchos de nosotros, somos aprendices de todos los que aquí os encontráis, rotamos por prácticamente todos los servicios del área y creemos que nuestra aportación debe ser de crítica constructiva, curiosidad e ilusión. Todos conocemos los escasos recursos de los que disponemos para la asistencia en este campo, por tanto nos limitaremos a reseñar algunos retos que creemos se presentan al apostar por una psiquiatría comunitaria que no se entienda simplemente como un agradable eslogan publicitario:
PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA
* Participación activa del sujeto y su entorno en el diseño de su asistencia.
Se plantea el abandono del rol de sujeto pasivo frente a un sistema sanitario paternal. Para que el paciente y su entorno estén en condiciones de exigir lo que se ha prometido legal y políticamente, estos deben estar convenientemente informados de sus derechos y sus deberes y también de los servicios y dispositivos que se disponen para su asistencia y los límites de estos, evitando falsas expectativas por muy dulces que suenen al oído.
*Colaboración en el día a día entre profesional y familia, con compromiso y realismo.
Se hace imprescindible una relación de cooperación y entendimiento entre familia-profesionales. Sin embargo esta relación no es con frecuencia la deseable. Será labor del profesional no sólo dar una información tan real como completa sino también detectar y ayudar a crear la situación en que esta información pueda ser asumida. Deberemos aprender y prepararnos ambas partes para una nueva asistencia donde el objeto no es el paciente, sino este en su contexto social, en el cual la familia es un interlocutor privilegiado.
PARA EL PROFESIONAL
* Adopción de una práctica clínica más racional, comprometida y menos reduccionista.
Creemos que la implicación y el compromiso personal con nuestros pacientes pueden abrir vías de comunicación entre diferentes enfoques y orientaciones teóricas aparentemente antitéticas. Para una práctica tan variada no puede admitirse ni el “todo vale”, ni la férrea implantación de dogmas de última hora. Deberíamos disponernos a medir la calidad y la cantidad de nuestro trabajo en el medio en que nos movemos, con nuestra población. Esto hará innecesario la extrapolación acrítica a nuestro medio de estudios realizados en poblaciones muy diferentes a la nuestra, con otros valores y movidas por otros intereses (por ejemplo las compañías aseguradoras en Estados Unidos).
* Abordaje de una cultura de trabajo interdisciplinar real y a diario.
Una asistencia comunitaria debe exigirnos un trabajo interdisciplinar real. Donde las puestas en común sean la norma y no la excepción y nos preocupe menos llevar razón que abrir caminos de entendimiento. A nuestro entender la concreción de los casos, las necesidades cotidianas de los sujetos con nombre y apellidos, deberían ser hilo conductor y amalgama de unión entre profesionales de lo más diverso en interés del paciente.
* Capacidad de adaptación de los profesionales al reto de manejarse en el contexto social del paciente.
Se presenta el reto de trabajar en la comunidad del paciente, en la mayoría de las ocasiones totalmente ajeno al medio del profesional. ¿Podremos primar el contexto del otro por encima de nuestros prejuicios o moralismos?, valorando de este modo la casa familiar, el bar del barrio o el parque como lugares clave donde trabajar porque allí se juega el paciente su convivencia cotidiana.
* Contemplar el entorno como parte integrante y fundamental de la intervención y la evaluación continuada.
Se plantea la actuación sobre el medio entre los objetivos cruciales a evaluar en la consideración del caso. Los logros de una intervención no deben diluirse al remitir el episodio agudo sólo por que ya el paciente no produce alarma social, ni engrosa las estadísticas de ingreso en unidad de agudos o estancia en comunidad terapéutica. Si la reinserción social es un objetivo prioritario, debe seguirse y asegurar su establecimiento duradero.
PARA EL SISTEMA SANITARIO
* Confección conjunta de un verdadero“espacio socio-sanitario”.
El entramado de esta red de cuidados es responsabilidad de todos y tiene como requisito la confluencia de ambos sistemas en una dirección común y racional. Existe el peligro de que cunda el discurso excluyente encarnado en dispositivos tanto sanitarios como sociales con frases como: “esta demanda no es sanitaria, es social”, o viceversa, sin más consideración a la globalidad del paciente.
* Aparición de nuevas necesidades en la población llamada “enferma mental”.
La aparición de avances en materia social para nuestros pacientes hace que ellos y sus familias estén, cada vez más, dispuestos a exigir la cobertura de necesidades que no surgían en un ambiente hospitalario uniformador. ¿Estaremos preparados para el reto de tratar con personas con derechos y deberes, diversos y únicos, en vez de con meros “problemas sociales”, “trastornos de conducta” u “otros conjuntos de síntomas”? ¿Seremos capaces de entender que muchas veces, pese a nuestros miedos, son capaces de tomar sus propias decisiones?
* Relación de diálogo entre el discurso gestor y el clínico.
Al abordar la aplicación de planes, ideales y buenas intenciones en general, es preciso contar con una alta dosis de realismo. Esta dosis la encontramos los clínicos a diario en las consultas en forma de las dificultades cotidianas de nuestros pacientes, la marginación que muchos viven, las dificultades para encontrar una pareja o un trabajo, la sobrecarga en que se desenvuelven muchas familias afectadas, etc. El contacto con su sufrimiento, a poco que los escuchemos, es vacuna efectiva contra planes salvadores, dogmatismos o burocracias estériles.
Con el ánimo de haber plantado en este foro la semilla de la reflexión crítica, que todavía consideramos necesaria, despedimos nuestra comunicación. Muchas gracias.
“Quien quiera adaptarse,
debe renunciar cada vez más a la fantasía”.
Adorno, 1995
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