martes, 31 de julio de 2007
Articulo del País: el estigma tiene los días contados
Los muros invisibles
(Fuente: El País. Tribuna Sanitaria.DOMINGO DÍAZ DEL PERAL
Domingo Díaz del Peral pertenece al Grupo de Comunicación de Salud Mental de la Consejería de Salud de Andalucía y firma este artículo junto a los otros miembros: Andrés López Pardo, Gonzalo Fernández Regidor, Pablo García Cubillana, Rafael del Pino, Eulalio Valmisa, Emilio Andrade, Joan Carles March, Águila Bono del Trigo, Ángel Luis Mena Jiménez.)
Una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida. En la gran mayoría de casos, la superará y en otros, si bien la enfermedad perdura, el paciente, con ayuda de familiares, amistades y profesionales, será capaz de afrontar su situación. También puede ser un proceso largo y doloroso, no sólo por la gravedad de su patología, sino por la imagen negativa que la sociedad posee de las personas con enfermedad mental. Gran parte del sufrimiento que padecen estas personas tiene su origen en el rechazo, la marginación y el desprecio social que tienen que soportar, y no en la enfermedad en sí misma.
La percepción social de la enfermedad mental está sesgada por el desconocimiento y la desinformación, e influye en el aislamiento de las personas que la padecen, haciéndoles creer que su enfermedad es una losa demasiado pesada de la que no podrán sobreponerse, y poniendo barreras a su recuperación. Nos referimos al estigma de la enfermedad mental, sustentado en prejuicios y causante de discriminación social, que se debe combatir por injusta, cruel y por no tener base científica.
La estigmatización es casi siempre inconsciente, basada en erróneas concepciones sociales, arraigadas en la percepción colectiva. Por ejemplo, que una persona con esquizofrenia es violenta e impredecible y no podrá nunca trabajar o vivir fuera de una institución ni tener una vida social. Que una persona con depresión es débil de carácter. Que no puede casarse ni tener hijos e hijas. Que la enfermedad mental no tiene esperanza de curación. Que es imposible ayudarle
Y tiene diversas fuentes. Los vecinos que se sienten incómodos con estas personas, evitan cruzarse con ellas y desearían que en el edificio no hubiera gente así. Los empleadores que temen que estén siempre de baja y las relegan a funciones de menor responsabilidad. Los periodistas que reflejan las creencias erróneas de la sociedad, como parte de la sociedad que son, y las transmiten en sus informaciones. También los profesionales socio-sanitarios, incluidos los de salud mental, son fuente para la estigmatización cuando en la consulta ven sólo la patología y no a la persona. E incluso la propia familia, que por causa del estigma siente vergüenza y esconde la enfermedad, la niega y con ello también niega a la persona.
El estigma de la enfermedad mental viene heredado de siglos de incomprensión, de una mentalidad proclive a encerrar al loco y alejarlo en lugar de ayudarlo desde una perspectiva de salud e integración. Hace ya más de 20 años que se inició la reforma psiquiátrica, se desmantelaron los psiquiátricos y el loco pasó a ser un ciudadano. Pero desmantelar el estigma de la conciencia colectiva parece una tarea mucho más difícil. Las barreras de los antiguos manicomios han dejado paso a otros muros, invisibles, que mantienen el aislamiento e impiden la total recuperación de los pacientes, mediante prejuicios y tópicos que los encierran en su enfermedad.
El silencio que rodea a cualquier problema de salud mental forma parte del problema. Las enfermedades mentales están silenciadas, ausentes e invisibles. Están muy cercanas pese a que siguen siendo grandes desconocidas para la sociedad. La realidad es que una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida, y eso son muchas personas. Puede ser una amiga, un novio, un padre, una hermana o un compañero de trabajo. El 9% de la población española sufre una enfermedad mental. Estas cifras crecerán, en una tendencia común en el mundo occidental y con un elevado coste social y económico.
Las autoridades políticas y sanitarias han identificado el estigma como una parte sustancial del problema de las personas con enfermedad mental, en el afrontamiento de su recuperación. Y su erradicación se está convirtiendo en objetivo prioritario de intervención institucional; de la Organización Mundial de la Salud, de la Unión Europea, del Ministerio de Sanidad, que establecen la necesidad de una mejor concienciación de la población respecto a las enfermedades mentales y su posible tratamiento, así como el fomento de la integración de las personas afectadas mediante acciones de sensibilización. "Una de cada cuatro personas padece una enfermedad mental a lo largo de su vida. Reconócelo, la salud mental importa" es el eslogan de una campaña de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Además de las campañas de sensibilización, la atención en la comunidad con servicios sanitarios y sociales de calidad, y sobre todo el contacto directo y en lugares normales de vida con las personas afectadas, parecen ser las estrategias más eficaces para luchar contra el estigma. Es necesario que nos cuestionemos la visión que poseemos de la enfermedad mental y nuestras actitudes con quienes la padecen. Tenemos múltiples barreras que superar. También hay mucho que ganar.
domingo, 29 de julio de 2007
¿Qué es eso del centesimo mono?
La siguiente teoría es controversial. Hay documentos escritos que parecen corroborarla y también hay quienes argumentan su falta de veracidad.
Lo cierto es que el término de "masa crítica" proviene de la física y con él se define la cantidad de masa necesaria para que suceda o nó un fenómeno.
Por ejemplo, para que el universo en expansión detenga alguna vez su expansión y vuelva a colapsar, es necesario que exista al menos una cierta cantidad de masa, que se denomina crítica.
El mono japonés Macaca fuscata, ha sido observado en la selva por un período de más de 30 años. En 1952, en la isla de Koshima, los científicos proveyeron a los monos con batatas tiradas sobre la arena. Los monos probaron el sabor de las batatas crudas, pero encontraron desagradable su sabor por la suciedad.
El mono japonés Macaca fuscata, ha sido observado en la selva por un período de más de 30 años. En 1952, en la isla de Koshima, los científicos proveyeron a los monos con batatas tiradas sobre la arena. Los monos probaron el sabor de las batatas crudas, pero encontraron desagradable su sabor por la suciedad.
Una hembra de 18 meses de edad llamada Imo, encontró que podía resolver el problema en un arroyo cercano. Le enseñó el truco a su madre. Sus parejas también aprendieron esta nueva forma y se lo enseñaron a sus madres. Esta innovación cultural fue gradualmente tomada por varios monos ante los ojos de los científicos.
Entre el '52 y el '58, todos los jóvenes monos aprendieron a lavar las batatas arenosas para hacerlas más agradables. Sólo los adultos que imitaron a sus hijos aprendieron esta mejora social. Los otros, continuaron comiendo las batatas sucias. Entonces algo sobrecogedor comenzó a ocurrir. En el otoño de 1958, un cierto número de monos Koshima estaban lavando batatas -el número exacto no se conoce.
Permítasenos suponer que una mañana había 99 monos en la isla Koshima que habían aprendido a lavar sus batatas. Permítasenos ir más allá y suponer que un poco más tarde, el centésimo mono aprendió a lavar batatas. ¡ENTONCES SUCEDIÓ! Cerca del atardecer, casi todos en la tribu estaban lavando batatas antes de comerlas.
La adición de la energía del centésimo mono de algún modo creó un avance ideológico. Pero noten esto: La cosa más sorprendente observada por los científicos fue que el hábito de lavar las batatas fue más allá y cruzó el mar. ¡Colonias de monos de otras islas y los grupos de monos del continente en Takasakiyama comenzaron a lavar sus batatas!*
(Lifetide por Lyall Watson, págs. 147/8. Bantam Books 1980)
Así, cuando un cierto número crítico alcanza un conocimiento, éste puede ser comunicado de mente a mente.
(Lifetide por Lyall Watson, págs. 147/8. Bantam Books 1980)
Así, cuando un cierto número crítico alcanza un conocimiento, éste puede ser comunicado de mente a mente.
Sin bien el número exacto puede variar, el Fenómeno del Centésimo mono significa que sólo cuando un limitado número de personas conocen una nueva forma de hacer algo, un nuevo conocimiento, éste puede permanecer en sus consciencias.
Pero, hay un punto por el cual, si sólo una persona más se sintoniza con este nuevo conocimiento, el campo se potencia hasta que este conocimiento es tomado por casi todos.
LAS NARRATIVAS
Las narrativas son una forma más de aproximarse al loco, son una forma de aproximarse-ya que nunca podemos hacerlo como nos gustaría, bueno esto último no lo tengo claro- a la subjetividad del loco, a su núcleo, a su locura, a la esencia de la psicosis, que podríamos definir como "la clínica de la humanidad", una clínica global donde no se pierda lo individual de cada sujeto.
El objeto de las mismas podría ser, evocar un mundo donde se puedan producir y reproducir emociones, que de otro modo no sería posible, o de una forma más coloquial, podríamos decir que, trataría de crear el espacio donde el psicótico (y pq no tb el neurótico) pueden "reinventarse a sí mismos" y crear una identidad, la que quiera, la que desee, la que ELIJA.
Si y no. Creo igual que tú que en una psicoterapia lo fundamental es ampliar el margen de libertad. Precisamente Henry Ey describe la neurosis como patología de la libertad. Pero las decisiones están muy influidas por muchos aspectos, y una de las labores del terapeuta es acompañar en el proceso de tomar conciencia de las decisiones ya tomadas inconscientemente y ayudar a desarrollar recursos afectivos (seguridad, valor, capacidad de amar,…) para atreverse a tomar nuevas decisiones que las que siempre les han funcionado.
Los psiquiatras hoy día no tenemos formación en EL HABLA, algunos no hemos leídos muchos libros, otros no los leerán nunca, la gente no quiere hablar de lo que siente, la gente se defiende de sus ansiedades que hacen que su vida se empobrezca o al menos, su vida se "desaprovecha”. Recuerda que esto no es sólo valentía, es también desarrollo de las propias potencialidades. Vino habla del apego, de los recursos sanos que tomamos de la relación con los padres y el resto de primeras relaciones. Como el amor de una pareja puede sanar, y también el de un amigo porque poco a poco lo incorporamos y lo llevamos con nosotros. ¿Se le forma en esto al nuevo psiquiatra? ¿Se le habla de empatía, de ver al otro, de hacerse cargo, de verdad, de un sufrimiento no tan ajeno?
Desde Lacan de una forma más clara, podemos intuir que el hombre se expresa en su medio a trabes del lenguaje (verbal y no verbal), accede a su realidad (subjetividad), a trabes del mismo, de algún modo podemos hacer una analogía sencilla con las narrativas y los "trastornos mentales" y decir que , la neurosis son discursos que producen un sufrimiento evitable, y la psicosis seria el discurso de "realidades no compartidas por la mayoría", solo eso, nada más, ni malos ni buenos, ni guapos ni feos, ni ricos ni pobres, ni listos ni tontos, solo eso, "realidades no compartidas por la mayoría" y ¿Qué es la mayoría?, ¿Quién son la mayoría?,.................la psicosis es la psicosis, y solo eso. De acuerdo, pero esto tiene más ramificaciones incomodas para todos.
Nos construimos con palabras (significantes) y afectos (vivencias), de los cuales a veces no nos damos cuenta o no podemos darnos cuenta o no queremos darnos cuenta o no nos dejan que nos demos cuenta.
Si aceptamos la frase "la psicoterapia es la intervención mas biológica de todas" entendiendo que produce un cambio, duradero, decisivo, determinante y visible (resultados), en la vida y por ende en el cerebro y los neurotransmisores del paciente, podemos decir que hablamos en Psiquiatria, en "nuestra Psiquiatria" de un tratamiento multimodal, un enfoque con ilimitados enfoques, una mirada lo más abierta posible a la subjetividad del otro, estar con el otro ,a trabes de la intersubjetividad de la relación establecida por medio de las propias narrativas de paciente y terapeuta, pero eso si , en un clima de respeto y salud.
Podríamos continuar definiendo los problemas (es decir síntomas, conductas, barbaridades, comeduras de coco) como dificultades de relación expresada mediante la construcción narrativa de conversación (que gran momento la conversación, como diría sullivan, "el arte de hablar"), que detalla la repetición de una conducta insatisfactoria de relación consigo mismo, o con las personas significativas de su pasado o su presente en el contexto de una educación y culturas determinadas. Pero no de un modo intelectual, sino de un modo “experiencial”. “La vivencia es lo que cura” Badaracco.
Entrando en los modelos podemos decir que las guías en la conversación terapéutica (creo que toda conversación puede serlo) pueden poner el énfasis en los acontecimientos del pasado o de la biografía (lo psicodinámico), en su sistema de pensamiento (los cognitivos), de los antecedentes de su comportamiento o conducta (constructivistas), de sus relaciones familiares (los sistémicos), de su sistema de creencias (los culturalistas), pero la narrativa va mas allá de todo eso, es la esencia, se acerca a lo real , en este enfoque debemos elegir una posición desde la cual construir ese "algo", el terapeuta debe de analizar sus "realidades" y debe ELEGIR que va a hacer con sus pacientes, para de esta forma podrá, de la forma más plena, como establecerá y lo más importante, para que la establecerá, me refiero a la relación, que hará posible la cura.
El paciente nos puede guiar en el proceso de "selección" del "modelo a aplicar", veo crucial ver y escuchar activamente todo lo que ocurre en la consulta, por desagradable que sea, por terrorífico que resulte, por excitante que te parezca, por aburrido que te resulte..........que aporta el paciente, a que le da relevancia, en eso esta la clave, EL DISCURSO, hay lo tenemos, el neurótico se defenderá de sus miedos y ansiedades y las ocultará , y el psicótico mediante metáforas intentara contarnos sus "realidades", sus "motivaciones", tenemos que ESCUCHAR.
En cuanto a la posición soberbia clásica de los psicoanalistas y de nosotros a veces, creo que se les olvido que hay personas (pacientes y terapeutas) con más facilidad para trabajar con pensamientos y emociones y viceversa, eso no se puede olvidar. Veo imprescindible pasar por un proceso terapéutico que te ayude a minimizar tus defensas y estimule tu “verdadero self” (Winnicot).
La perspectiva del terapeuta de ser cambiante, con un paciente determinado adoptaremos un camino por el cual ir juntos, y con otros realizaremos el mismo camino a la inversa, al igual que no hay dos pacientes iguales, creo que no hay dos intervenciones iguales.
Este saber es individual e intransferible, muchas “teorías” psicológicas no son más que este saber individual en un intento de generalizarlo. Pero cambiar es difícil, mucho, y el terapeuta a mi entender debe acompañar pacientemente, no fallar a su paciente, creer en él, estimarlo, para que este pueda ir incorporando un vínculo seguro que le ayude a atreverse a sentir nuevas experiencias, me parece importante la experiencia concreta de que pueda fracasar sin que esto suponga ningún derrumbe subjetivo. Así creo que se pueden dar las condiciones para que surja el llamado “verdadero self”, y así ser más libres a pesar del miedo.
El objeto de las mismas podría ser, evocar un mundo donde se puedan producir y reproducir emociones, que de otro modo no sería posible, o de una forma más coloquial, podríamos decir que, trataría de crear el espacio donde el psicótico (y pq no tb el neurótico) pueden "reinventarse a sí mismos" y crear una identidad, la que quiera, la que desee, la que ELIJA.
Si y no. Creo igual que tú que en una psicoterapia lo fundamental es ampliar el margen de libertad. Precisamente Henry Ey describe la neurosis como patología de la libertad. Pero las decisiones están muy influidas por muchos aspectos, y una de las labores del terapeuta es acompañar en el proceso de tomar conciencia de las decisiones ya tomadas inconscientemente y ayudar a desarrollar recursos afectivos (seguridad, valor, capacidad de amar,…) para atreverse a tomar nuevas decisiones que las que siempre les han funcionado.
Los psiquiatras hoy día no tenemos formación en EL HABLA, algunos no hemos leídos muchos libros, otros no los leerán nunca, la gente no quiere hablar de lo que siente, la gente se defiende de sus ansiedades que hacen que su vida se empobrezca o al menos, su vida se "desaprovecha”. Recuerda que esto no es sólo valentía, es también desarrollo de las propias potencialidades. Vino habla del apego, de los recursos sanos que tomamos de la relación con los padres y el resto de primeras relaciones. Como el amor de una pareja puede sanar, y también el de un amigo porque poco a poco lo incorporamos y lo llevamos con nosotros. ¿Se le forma en esto al nuevo psiquiatra? ¿Se le habla de empatía, de ver al otro, de hacerse cargo, de verdad, de un sufrimiento no tan ajeno?
Desde Lacan de una forma más clara, podemos intuir que el hombre se expresa en su medio a trabes del lenguaje (verbal y no verbal), accede a su realidad (subjetividad), a trabes del mismo, de algún modo podemos hacer una analogía sencilla con las narrativas y los "trastornos mentales" y decir que , la neurosis son discursos que producen un sufrimiento evitable, y la psicosis seria el discurso de "realidades no compartidas por la mayoría", solo eso, nada más, ni malos ni buenos, ni guapos ni feos, ni ricos ni pobres, ni listos ni tontos, solo eso, "realidades no compartidas por la mayoría" y ¿Qué es la mayoría?, ¿Quién son la mayoría?,.................la psicosis es la psicosis, y solo eso. De acuerdo, pero esto tiene más ramificaciones incomodas para todos.
Nos construimos con palabras (significantes) y afectos (vivencias), de los cuales a veces no nos damos cuenta o no podemos darnos cuenta o no queremos darnos cuenta o no nos dejan que nos demos cuenta.
Si aceptamos la frase "la psicoterapia es la intervención mas biológica de todas" entendiendo que produce un cambio, duradero, decisivo, determinante y visible (resultados), en la vida y por ende en el cerebro y los neurotransmisores del paciente, podemos decir que hablamos en Psiquiatria, en "nuestra Psiquiatria" de un tratamiento multimodal, un enfoque con ilimitados enfoques, una mirada lo más abierta posible a la subjetividad del otro, estar con el otro ,a trabes de la intersubjetividad de la relación establecida por medio de las propias narrativas de paciente y terapeuta, pero eso si , en un clima de respeto y salud.
Podríamos continuar definiendo los problemas (es decir síntomas, conductas, barbaridades, comeduras de coco) como dificultades de relación expresada mediante la construcción narrativa de conversación (que gran momento la conversación, como diría sullivan, "el arte de hablar"), que detalla la repetición de una conducta insatisfactoria de relación consigo mismo, o con las personas significativas de su pasado o su presente en el contexto de una educación y culturas determinadas. Pero no de un modo intelectual, sino de un modo “experiencial”. “La vivencia es lo que cura” Badaracco.
Entrando en los modelos podemos decir que las guías en la conversación terapéutica (creo que toda conversación puede serlo) pueden poner el énfasis en los acontecimientos del pasado o de la biografía (lo psicodinámico), en su sistema de pensamiento (los cognitivos), de los antecedentes de su comportamiento o conducta (constructivistas), de sus relaciones familiares (los sistémicos), de su sistema de creencias (los culturalistas), pero la narrativa va mas allá de todo eso, es la esencia, se acerca a lo real , en este enfoque debemos elegir una posición desde la cual construir ese "algo", el terapeuta debe de analizar sus "realidades" y debe ELEGIR que va a hacer con sus pacientes, para de esta forma podrá, de la forma más plena, como establecerá y lo más importante, para que la establecerá, me refiero a la relación, que hará posible la cura.
El paciente nos puede guiar en el proceso de "selección" del "modelo a aplicar", veo crucial ver y escuchar activamente todo lo que ocurre en la consulta, por desagradable que sea, por terrorífico que resulte, por excitante que te parezca, por aburrido que te resulte..........que aporta el paciente, a que le da relevancia, en eso esta la clave, EL DISCURSO, hay lo tenemos, el neurótico se defenderá de sus miedos y ansiedades y las ocultará , y el psicótico mediante metáforas intentara contarnos sus "realidades", sus "motivaciones", tenemos que ESCUCHAR.
En cuanto a la posición soberbia clásica de los psicoanalistas y de nosotros a veces, creo que se les olvido que hay personas (pacientes y terapeutas) con más facilidad para trabajar con pensamientos y emociones y viceversa, eso no se puede olvidar. Veo imprescindible pasar por un proceso terapéutico que te ayude a minimizar tus defensas y estimule tu “verdadero self” (Winnicot).
La perspectiva del terapeuta de ser cambiante, con un paciente determinado adoptaremos un camino por el cual ir juntos, y con otros realizaremos el mismo camino a la inversa, al igual que no hay dos pacientes iguales, creo que no hay dos intervenciones iguales.
Este saber es individual e intransferible, muchas “teorías” psicológicas no son más que este saber individual en un intento de generalizarlo. Pero cambiar es difícil, mucho, y el terapeuta a mi entender debe acompañar pacientemente, no fallar a su paciente, creer en él, estimarlo, para que este pueda ir incorporando un vínculo seguro que le ayude a atreverse a sentir nuevas experiencias, me parece importante la experiencia concreta de que pueda fracasar sin que esto suponga ningún derrumbe subjetivo. Así creo que se pueden dar las condiciones para que surja el llamado “verdadero self”, y así ser más libres a pesar del miedo.
sábado, 28 de julio de 2007
¿Factores sociales en la esquizofrenia?
Hallazgos científicos vinculan la esquizofrenia de déficit con las clases sociales pobres en EE.UU.
FUENTE: EUROPEAN PSYCHIATRY. 2006;21(4):233-237.
Investigaciones actuales y anteriores indican convincentemente una alta prevalencia de esquizofrenia en la clase baja en los EE.UU. y otras sociedades estratificadas. Hasta la fecha, ningún estudio ha sometido a examen la existencia de una conexión entre el tipo de esquizofrenia y el estatus socioeconómico (ESE). Examinamos la existencia de una interrelación entre el subtipo de esquizofrenia, el ESE y la raza.
Se utilizaron escalas de síntomas positivos y negativos para evaluar a 436 pacientes esquizofrénicos en un hospital estatal de los EE.UU. Todos los pacientes recibieron también diagnóstico según las normas del DSM. La clase social de origen se evaluó por las Distribuciones de Clasificación Ocupacional de la Oficina del Censo de EE.UU. Se realizó un análisis multivariante con la x2 de la razón de verosimilidad.
Descubrimos una propensión de la esquizofrenia de déficit a ser elevada entre los pobres. El hallazgo se presenta como un efecto puro del ESE, ya que la probabilidad de la esquizofrenia de déficit no varía con la raza cuando la clase social se mantiene constante.
El hallazgo es potencialmente un descubrimiento nuevo e importante en la epidemiología de la esquizofrenia. Permite comprender mejor la deficiente evolución entre los pacientes de clase baja en sociedades estratificadas como los Estados Unidos. Es coherente también con investigaciones longitudinales de investigadores europeos.
miércoles, 25 de julio de 2007
Gracias
Solo deciros gracias a tan amable invitación a compartir este espacio tan esparanzador de encuentros y reflexiones. No se si podré estar a al altura, pero lo intentaré; de nuevo gracias
martes, 24 de julio de 2007
Empacho lacaniano
La estructura lógica permanece inalterable mientras por mecanismo metafórico de sustitución corre la cadena de significante ocupando los distintos lugares, lo que provoca un efecto de sentido. Padre, madre, hijo, son lugares a ocupar sin sentido inherente más allá del que concretamente en tiempo y espacio adoptan unos respecto de otros. Sólo la diferencia de posición da sentido arbitrario y contingente (esto funda la topología como intento de expresar la lógica de las posiciones).
El sentido siempre es subjetivo, y por lo tanto atañe a la responsabilidad, ya que sin responsabilidad no hay sujeto. Donde comienza el sujeto comienza la responsabilidad, incluso por lo vivido como ajeno y extraño. Esta responsabilidad por lo “inconsciente” funda la clínica psicoanalítica y la interrogación del sujeto barrado.
El proceso de curación tiene que ver con la asunción de la propia responsabilidad por las decisiones conscientes e inconscientes. Esta responsabilidad no debe confundirse con la “culpa”, que remite a un superyó tirano y que constituye una forma de goce.
Más allá de “Otro” de la ley, se construyen los valores procesando creativamente lo dado y lo inherente.
El recorrido del objeto del deseo transcurre en deriva metonímica, tratando la parte por el todo mediante asociación por continuidad. El deseo se instituye en torno a una “falta”, la contornea y define.
La palabra, en lo que tiene de concepto, es muerte de la cosa. El concepto generaliza y elimina las diferencias subjetivas, siendo a la postre la única igualdad final entre los seres vivos la muerte. Mediante el símbolo y el rito intentamos atrapar lo inefable.
Lo fundante del ser es el íntimo desconocimiento de sí mismo, la falta constitucional, la contingencia de la existencia y su afecto fundamental: la ansiedad. Esta es respuesta ante la caída de la trama simbólica ante lo real. Donde el ser hablante balbucea y el rito se quiebra, esto es, ante la muerte y el sexo. De aquí surge la angustia, el afecto que no engaña, ante un exceso que falta.
La clínica del límite que vivimos es reflejo de la época actual. En pleno triunfo del capital y de la vida virtual, los lazos sociales se debilitan. Esto determina una clínica de lo Real, donde la capacidad de simbolizar se pierde a falta de un entramado social consistente. A nivel individual el hombre y la mujer postmodernos sufren el fracaso de la Ley, ante el declinar del Nombre del Padre y el lazo social. El imperativo actual de gozar ejerce de superyó actual (“debes gozar”). En este sentido el sujeto se vuelve objeto de la maquinaria capitalista que goza de cada uno como objeto (“consumidor”), así nos hacemos cargo de una sociedad de corte psicótico donde nos vemos abocados a ser objetos del goce de Otro.
P.D. La reproducción del cuadro "los embajadores" no es gratuita. Incluyo cita de Lacan sobre el tema:
Porque el secreto de este cuadro, del que os he explicado las resonancias, los parentescos con los vanitas, de este cuadro fascinante de presentar, entre los dos personajes engalanados y fijos, todo lo que recuerda, en la perspectiva de la época, a la fatuidad de las artes y las ciencias, el secreto de este cuadro se desvela en el momento en que, alejándonos lentamente de él, poco a poco, hacia la izquierda, y después volvemos, vemos qué significa el mágico objeto flotante. Refleja nuestra propia nulidad en la figura de la cabeza de muerto. Uso, pues, de la dimensión geométrica de la visión para atrapar al sujeto, insinuación evidente del deseo que, por tanto, permanece enigmático.
Jacques Lacan, Le séminaire, livre XI, Les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse, Seuil
A una araña vagabunda
Hoy, antes de colgar un cuadro que representa "el contrato matrimonial" por medio de un jeroglífico egipcio, al abrir el plástico que lo envolvía en la terraza, pude ver en su interior una araña que se resistía a salir, tensa, agazapada, tuve que agitarlo con fuerza para provocar que cayera al suelo de terrazo. La vi caminar un poco aturdida, y con "un gesto" de contrariedad y confusión en su cabeza, la perdí de vista de camino al interior de la casa. Al salir de nuevo para escribir esto, la veo rondar alrededor de los cables del portátil, interesada, como añorante de las civilizadas comodidades de su vida anterior...
Quiero mi alta
Quiero mi alta. Esta es la frase que más veces escucho al cabo del día. Creo que la he escuchado tantas veces que ya no sabia ni lo que significaba.
Tengo que reconocer que es una frase que me enfadaba, y no sabia exactamente por qué. Al principio pensaba que los pacientes no decían nada con esa frase y lo que hacían era bloquear mis intentos de acceder a lo que les pasaba. Mi respuesta era el silencio, en espera de que los fármacos y el ambiente contenedor acabaran con el deseo de "libertad" y me permitieran trabajar.
Con el tiempo dejé de interpretarlo como un deseo veraz de irse de aquel sitio, ya que empecé a preguntarme ¿por qué no me piden simplemente que les abra la puerta? ¿o que le deje irse? ¿por qué precisamente me pide el alta? ¿por qué no se fugan simplemente? Rápidamente el alta se convirtió en un nuevo motivo de enfado, ya que el psicótico lo que estaba era maleado y apaleado por el sistema, y él tomaba como propio el discurso de la institución, eliminando sus propias palabras, cambiando el salir por el tecnicismo "quiero mi alta".
Esa visión del "quiero mi alta" tampoco me fue útil. Continuaba bloqueando mi trabajo. Elaboré una nueva hipótesis. Con "Quiero mi alta" el psicótico encuentra un lugar en el mundo, "estoy a merced de tí, tú eres mi carcelero y sólo tú me puede dar el alta de aquí". De alguna manera es un pensamiento estructurante, "no me voy a quedar aquí para siempre, porque algún día llegará mi alta". Esta idea comenzó a serme útil para colocarme en una posición, que yo no quería, pero que al fin y al cabo va con el sueldo. Soy un carcelero supertécnico, pero al menos puedo elegir como serlo. Puedo o no puedo putearlo.
Mi última hipótesis es que con "Quiero mi alta", realmente el psicótico te incorpora como una persona que de la que puede obtener algo de alguna manera, el problema es que no es capaz de ponerle palabras a qué quiere. Lo único que una persona encerrada puede desear es la libertad, para ello te tiene que reconocer como captor. Esta idea es la que intento aplicar ahora, aceptando mi papel "represor", pero colocando la verdadera responsabilidad del ingreso, del tiempo o de las condiciones en la transformación de la demanda "quiero mi alta" a "quiero algo para no volver aquí". Es un proceso complicado y no sé si acertado. Pero por ahora me sirve para controlar mis propias angustias.
Tengo que reconocer que es una frase que me enfadaba, y no sabia exactamente por qué. Al principio pensaba que los pacientes no decían nada con esa frase y lo que hacían era bloquear mis intentos de acceder a lo que les pasaba. Mi respuesta era el silencio, en espera de que los fármacos y el ambiente contenedor acabaran con el deseo de "libertad" y me permitieran trabajar.
Con el tiempo dejé de interpretarlo como un deseo veraz de irse de aquel sitio, ya que empecé a preguntarme ¿por qué no me piden simplemente que les abra la puerta? ¿o que le deje irse? ¿por qué precisamente me pide el alta? ¿por qué no se fugan simplemente? Rápidamente el alta se convirtió en un nuevo motivo de enfado, ya que el psicótico lo que estaba era maleado y apaleado por el sistema, y él tomaba como propio el discurso de la institución, eliminando sus propias palabras, cambiando el salir por el tecnicismo "quiero mi alta".
Esa visión del "quiero mi alta" tampoco me fue útil. Continuaba bloqueando mi trabajo. Elaboré una nueva hipótesis. Con "Quiero mi alta" el psicótico encuentra un lugar en el mundo, "estoy a merced de tí, tú eres mi carcelero y sólo tú me puede dar el alta de aquí". De alguna manera es un pensamiento estructurante, "no me voy a quedar aquí para siempre, porque algún día llegará mi alta". Esta idea comenzó a serme útil para colocarme en una posición, que yo no quería, pero que al fin y al cabo va con el sueldo. Soy un carcelero supertécnico, pero al menos puedo elegir como serlo. Puedo o no puedo putearlo.
Mi última hipótesis es que con "Quiero mi alta", realmente el psicótico te incorpora como una persona que de la que puede obtener algo de alguna manera, el problema es que no es capaz de ponerle palabras a qué quiere. Lo único que una persona encerrada puede desear es la libertad, para ello te tiene que reconocer como captor. Esta idea es la que intento aplicar ahora, aceptando mi papel "represor", pero colocando la verdadera responsabilidad del ingreso, del tiempo o de las condiciones en la transformación de la demanda "quiero mi alta" a "quiero algo para no volver aquí". Es un proceso complicado y no sé si acertado. Pero por ahora me sirve para controlar mis propias angustias.
lunes, 23 de julio de 2007
El centesimo mono, también en Google Groups
Este post solo quiere recordar que también tenemos un grupo de discusión en la página de Google Groups.
Para acceder y solicitar el "ingreso" hay que meterse el enlace:
http://groups.google.com/group/el-centesimo-mono.
A través del grupo se pueden distribuir artículos, textos y opiniones que por su extensión no puedan ser incluidas en este Blog.
Para acceder y solicitar el "ingreso" hay que meterse el enlace:
http://groups.google.com/group/el-centesimo-mono.
A través del grupo se pueden distribuir artículos, textos y opiniones que por su extensión no puedan ser incluidas en este Blog.
¿Qué es la psicosis? (aportación de Jesús Salomón)
Lo peimero que se me viene a la cabeza al leer el título es , ¿Vaya preguntita?, pero la verdad es que de esto de la psicosis, ¿Quién sabe?, ¿Cómo podriamos acercarnos a ella?, ¿Es maravillosa o terrorífica?, ¿Para qué sirve?, ¿Cual es su etiología y su pronóstico?, ¿Cuales son sus síntomas?, ¿Por qué Freud le dió de lado?, algunas de las preguntas que estoy exponiendo parecen simples o mejor dicho, al parecer ya están contestadas, pero en mi opinión, esas respuestas están incompletas, sobrevaloradas, justificadas y son carentes de sentido en muchos de los casos.
Cuando hablamos de psicosis, todos tendemos a justificar de una forma superficial nuestros argumentos, en mi corta experiencia profesional, muy pocas veces he podido "hablar de psicosis" con mis compañeros o no he podido "entender" lo que me decían, para mi esos argumentos y esas opiniones eran un "lenguaje disgregado, incoherente y con pararrespuestas", en esos coloquios se encuentra poco de verdad y mucho de ignorancia.
Con lo anterior no prentendo decir que soy en experto en la materia, ni mucho menos, lo que pretendo decir es que sabemos muy poquito del tema y ese es el primer razonamiento que creo que debemos realizar cuando nos planteamos dedicarnos a esto de la psicosis.
Intento leer mucho sobre el tema, intento hablar con los demás, intento que me expliquen, pero tengo que decir , que os que mejor hasta ahora lo han hecho, han sido ellos, los pacientes, con sus gritos, con sus dientes hechos polvo, con sus dedos amarillos, con sus llantos, con su mirada pérdida, con sus caras desencajadas, con su angustia (el afecto que no engaña), con sus "tonterías", con su "chalauras", con sus "historias", ellos son los que de momento más me han hecho entender esto de la psicosis.
He tenido la suerte (o la desgracia) de asistir a muchos congresos y, amigos, la cosa no pinta bien, en estas "super-reuniones" de expertos,se habla con una claridad, con una tranquilidad, con una suficiencia, que es sorprendente, ahora contaré algunas anécdotas.
Tuve la oportunidad de preguntar al premio Nobel de Medicina del año 2000 (Neurólogo y Pscoanalista), ¿Dónde estaba la voluntad?, y el experto, que era quien decidía que preguntas se podían leer y que preguntas no se podían leer, comento "aunque esta pregunta es de corte filosófico, la admitiremos, ¡barbaro¡, ¿Filosófico?, pero vamos a ver, cunado un psicótico mata a su padre y es condenado a 30 años de presidio, ¿Es eso filosófico?, pero vamos a ver, el sufrimiento que transmite el paciente, ¿Es una cuestión filosófica?, a mí me parece que no, y una pregunta se me viene a la conciencia, ¿Dónde estála voluntad en el paciente psicótico?.
En otro de los congresos, tuve la oportunidad de escuchar a un psiquiatra americano, el Dr, John S. Staruss, profesor de la Univerdidad de Yale y dijo una frase que me dejo impactado "Yo pensaba que mis pacientes no tenían insight, pero el que no lo tenía era yo", me sorprendió como un Psiquiatra de Yale desde su "trono" pudo decir semejante cosa, no siempre todo está perdido, y no hay que juzgar, hay que escuchar y entonces opinar.
El otro día tuve la suerte de dar un pequeño "curso" sobre urgencias psiquiátricas a médicos que están en su primer año de residencia y uno de ello me pregunto, ¿Qué es la psicosis?, de ahí que redacte estas letras.
Y le dije, "imagináte que yo te digo que tu no eres médico, que te digo que tienes que venir conmigo y darme explicaciones de porque vas vestido con bata blanca, que debes de hacerlo porque si no me veré obligado a darte una medicación, que si rechazas, tendre que dártela intramuscular, y si te resistes demasiado, tendré que atarte a una cama", el chaval puso cara de circunstancia y me dijo, "vaya tela", de seguido le pregunté, ¿Cómo te sientes ahora?, y me contesto "bastante mal" y entonces le dije "pues multiplica ese sentimiento por mil y ya lo tiemes, eso es la psicosis", el ejemplo puede ser un poco exagerado pero creo que ilustra y acerca a las personas ajenas al mundo de la salud mental, a lo que puede ser la psicosis.
otras frases que he ido escuchando serían:
"Lo imposible de soportar"
"Una forma de ser en el mundo"
"Son unos hijos de puta y deberían no existir"
"El negativo de la mentira"
"La generosidad llevada a un límite inalcanzable"
"Lo peor que le puede pasar a una persona"
"Una respuesta ante tanta barbarie"
"La certeza absoluta"
Por favor, ayudenme, y hablemos de psicosis entre todos, a ver si de esa forma llegamos a buen puerto y no nos perdemos en las profundiades del oceano.
Un saludo
sábado, 21 de julio de 2007
Rentabilidad económica de un conjunto básico de intervenciones para el tratamiento de los trastornos mentales en Nigeria.
Cost-effectiveness of an essential mental health intervention package in Nigeria
ABSTRAC: The study aimed to describe the cost-effectiveness of a selected list of interventions for common neuropsychiatric disorders in a developing country. Using depression, schizophrenia, epilepsy, and hazardous alcohol use, a sectoral approach to cost-effectiveness analysis developed by the World Health Organization was contextualized to Nigeria. The outcome variable was the disability adjusted life years (DALYs). We found that the most cost-effective intervention for schizophrenia is a community-based treatment with older antipsychotic drugs plus psychosocial support or case management. The most cost-effective interventions for depression, epilepsy, and alcohol use disorders are older antidepressants, with or without proactive case management in primary care, older anticonvulsants in primary care, and random breath testing for motor vehicle drivers, respectively. Combined into a package, these selected interventions produce one extra year of healthy life at a cost of less than US $320, which is the average per capita income in Nigeria.
lunes, 16 de julio de 2007
¿Psiquiatría Comunitaria? (aportación de Jordy, Álvaro, Celia y Salomón)
INTERVENCIÓN EN ENTORNO PRÓXIMO PARA T.M.S.
“La dignidad es terapéutica”
Saraceno,
director área Salud Mental de la O.M.S.
Entrevista en el País
ALGUNAS PINCELADAS SOBRE LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA COMUNITARIA EN T.M.S. Del endemoniado al usuario.
Pareciera que es característico del ser humano avanzar ajeno a su pasado. Tal vez situarnos en la historia de nuestra cultura nos vacunará contra la tendencia persistente a considerar repeticiones y retrocesos conceptuales como novísimos avances y nunca vistas perspectivas. ¿Evitaremos así deslumbrarnos con ideas de segunda mano ya probadas y desechadas en el pasado? Con este ánimo comienzo unas brevísimas pinceladas sobre la historia de la asistencia al ahora llamado T.M.S.
Una de las primeras revoluciones en este campo que nos ocupa la encarna Hipócrates de Cos (460-377 a. C.) y la escuela que funda. Siguiendo la tradición filosófica griega, aborda el estudio de las enfermedades considerándolas dentro de la esfera de las ciencias naturales, alejándose del pensamiento mítico-religioso. Hasta entonces la enfermedad mental había tenido diversas consideraciones, casi todas teñidas de un carácter sobrenatural. Por ejemplo, la trasgresión de un tabú podía dar lugar a un castigo ejemplar por parte de dioses o demonios.
Esta consideración natural de la enfermedad mental persistiría entre los médicos romanos, siendo su cúspide la obra de Galeno, que en su Tratado de las pasiones expone causas de la locura como: lesiones, exceso de alcohol, miedos, desengaños, angustias… Este médico romano realizó el último gran esfuerzo de la época por una comprensión racional de la locura. Con la difusión del cristianismo y la posterior desaparición del imperio romano de occidente se abre en Europa un nuevo ciclo en que se retorna a demonizar la enfermedad mental. Por tanto el tratamiento se abordará desde un punto de vista sobrenatural. Nada como los potros de tortura, el látigo o la hoguera para mandar a los demonios de vuelta al averno.
El siglo XVII es nombrado por Foucault como el del gran encierro, debido a la preocupación de los estados por los sujetos conflictivos a nivel social, creándose instituciones donde el loco y el delincuente serán recluidos, sacados de la circulación social. Así se equiparan locos, pobres y delincuentes.
A lo largo del siglo XVIII asistimos a una gran revolución en la asistencia a los pacientes mentales gracias al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica y al inicio de las bases científicas del tratamiento de la locura. Destacamos la figura de Philipe Pinel (1745-1826), que en plena revolución francesa es nombrado por la Comuna de París director del hospital de la Bicètre. Así, tal y como proclama la famosa revolución, los integrantes de los asilos, tendrán unos derechos, pero también unos deberes que cumplir para con la sociedad. La salud, a principios del siglo XIX, es un asunto público, que incide en la riqueza nacional.
A finales del siglo XIX, se abandonan las terapias con vistas a la “moralización” del loco, para iniciar una etapa de desánimo y nihilismo terapéutico, en gran medida influenciado por la “teoría de la degeneración” de Morel. Una de las causas de esto, es la llegada del positivismo científico a la psiquiatría, en su afán de dejar de ser la “hermana pobre” de las ciencias médicas. Como reacción a este ambiente desalentador surgirán movimientos enmarcados dentro de la llamada Higiene social, comenzando a contemplarse factores socioeconómicos en estos pacientes y la influencia de estos en su calidad de vida.
De esta forma, durante el principio y hasta la mitad del S XX, los enfermos mentales continuarán institucionalizados en grandes psiquiátricos, donde los médicos especialistas tratan de encontrar una base biológica a sus males. Es precisamente entre la década de los sesenta y setenta, cuando aparece un movimiento que augura una nueva concepción de la enfermedad mental: la antipsiquiatría, término que acuña Cooper en Inglaterra.
Se hace necesario situarnos en el clima político-social en el que surge este movimiento, relacionándolo con todo un conjunto de sucesos y corrientes liberales (los hippies de los EEUU, el Mayo del 68 en Francia, y una gran cantidad de organizaciones contra-sistema en América Latina, entre otros). Es innegable que ha pesar de sus muchos defectos y excesos, estas experiencias constituyeron una punta de lanza en la crítica a la institucionalización y cronificación de estos pacientes. Comenzaron a sucederse los cierres de los viejos edificios que representaban los psiquiátricos, las denuncias ante prácticas terapéuticas consideradas vejatorias. Y se dio pie a plantear una nueva manera de concebir la enfermedad mental.
Las miradas se trasladan entonces hacia el término “comunidad”, entendiendo que la separación del paciente de su entorno social y familiar, es perjudicial para su evolución, y que la propia hospitalización contribuye en muchos casos a agravar la situación. Las nuevas instituciones son Dispensarios de higiene mental, Hospitales de día, hogares de post-cura, Talleres protegidos... Nace así, la Psiquiatría Comunitaria.
Son evidentes las grandes ventajas de dicha concepción de la disciplina médica, como una asistencia a los factores que pueden influir en la génesis de la enfermedad mental, el seguimiento en su propio entorno, la rehabilitación y resocialización de los pacientes... pero también la desaparición de numerosas camas de hospitalización y el cierre de las instituciones dejó al descubierto un sector de pacientes crónicos, que, al existir una red de servicios sociales insuficiente para ocuparse de sus casos, quedan desprovistos de toda ayuda.
En este contexto, la palabra cronicidad adquiere unas claras connotaciones negativas y estigmatizantes, razón por la que la literatura especializada viene utilizando más recientemente el término TRASTORNO MENTAL SEVERO (TMS) para referirse a los trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social. Hasta el momento actual, sin embargo, no se han establecido criterios consistentes y homogéneos que definan el TMS y que puedan ser utilizados para determinar su morbilidad y su prevalencia y con ellos cuantificar y planificar unos servicios adecuados.
Quizás la definición más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), y que incluye tres dimensiones:
1. Diagnóstico: Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad.
2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: Tiempo superior a los dos años.
3. Presencia de Discapacidad: Medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Sin embargo, y a pesar de de utilizar estos criterios, pueden obtenerse grandes diferencias en función del grado de restricción con que se apliquen o a la metodología utilizada para su identificación.
Como hemos visto a lo largo de este brevísimo repaso, los términos por lo que se designan a las personas, que las encuadran y categorizan, influyen en la consideración que se les tiene, y por tanto en el trato que reciben y la calidad de la relación que se establece con ellos. De esta forma, y atendiendo a dinámicas globales, el paciente objeto de atención por el sistema de salud público y universal en que nos movemos, está pasando actualmente a concebirse como usuario/cliente. Este nuevo paso conceptual debe considerarse en su importancia y ser objeto de reflexión por todos los interesados, pues influirá sutilmente en la naturaleza del encuentro diario entre las personas implicadas en estos asuntos, marcados no sólo por el gasto de recursos económicos, sino por el sufrimiento y la tragedia humana.
EL MODELO “GESTOR DE CASOS”
Una vez situados en el contesto histórico-social, se plantea la necesidad de articular la aplicación de una “psiquiatría comunitaria” en la realidad asistencial del día a día.
( diapositiva 1)
La experiencia original la encontramos en el condado de Dane (Winsconsin) en el hospital público de Madison (1973). Autores como Marx, Stein y Madison comienzan a realizar publicaciones en los años 73, 78 y 80. Donde comienzan a dar una nueva visión sobre los programas de atención comunitaria a estos pacientes. Estos autores proponen un programa denominado “Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA)”, que reune unas características ambiciosas y defienden que es el método más eficaz para dar una atención comunitaria integral con la que se alcance el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales que eviten el rechazo y marginación que sufren nuestros pacientes.
Dada la carencia de recursos con los que contamos en nuestro sistema de salud, la experiencia Europea trata de adecuar el TCA adaptándolo a los medio de los que disponemos. Esto lo realizan mediante un nuevo modelo de intervención denominado “case management”.
En la siguiente diapositiva veremos las diferencias fundamentales entre “case management” y TCA así como sus principales subtipos (hay más de 250 variantes según M. Porier y Paradise, 1989).
(diapositiva 2)
En esta diapositiva podemos ver los distintos modelos de cuidados comunitarios. En el “corretaje” la responsabilidad recae sobre un gestor que coordina los distintos dispositivos y hace una labor meramente administrativa, teniendo contraindicado realizar actividad clínica alguna. Este modelo nace de las empresas privadas, que como todos sabemos priman la economización de recursos. En algunos análisis del modelo anterior, como por ejemplo en Texas el grupo COCHRANE concluye que los resultados son un mayor número de estancias con una mayor duración de las mismas.
Por otra parte encontramos el TCA donde los resultados son mucho más esperanzadores. Este último defiende como puntos irrenunciables:
1. Selección de personal “superespecializado”.
2. Necesidad de compartir los casos.
3. Inclusión de los familiares en el tratamiento.
4. Hacer un programa flexible “a medida del paciente”.
5. Trabajar en el medio del paciente.
6. El dinero ha de ir del hospital a la comunidad. “Los dolares seguiran a mis pacientes” (Madison, unos de los padres del concepto).
Estos seis puntos se encuentran avalados por los estudios de: Stein, 93. Alanen, 91. Maudsley, 94 (primera experiencia Europea de TCA). Philips y cols, actualización de TCA 2001. Fernandez Liria, area 3 de Madrid 2001.
(diapositiva 3)
Para finalizar, podemos decir, que la experiencia de los distintos autores que han dedicado su labor a la creación de programas de atención comunitaria nos indican que:
1. Junto a la disposición de los profesionales y de la población, es necesario el compromiso paralelo de políticos, administradores y gestores.
2. Las cualidades personales e interpersonales de los profesionales son de importancia crítica para propiciar cambios en la forma de atender a los pacientes.
Lo último que diré son unas palabras de Mariano Hernandez Monsalve, “debemos huir de cualquier falsa expectativa. Proporcionar una buena atención comunitaria requiere buena organización y preparación profesional, pero no existen panaceas; tampoco los gestores de casos pueden enmascarar las deficiencias estructurales de fondo (se ha afirmado que en ocasiones esto sólo es una medida de corrección en el seno de un sistema desfalleciente)”.
ALGUNOS RETOS FRENTE A UNA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA REAL EN NUESTRO MEDIO
Hemos querido terminar esta exposición reseñando algunos puntos para la reflexión que consideramos serán cruciales en los tiempos venideros si realmente se quiere desarrollar un modelo de asistencia comunitaria en salud mental en nuestro entorno. Por la condición de residentes de muchos de nosotros, somos aprendices de todos los que aquí os encontráis, rotamos por prácticamente todos los servicios del área y creemos que nuestra aportación debe ser de crítica constructiva, curiosidad e ilusión. Todos conocemos los escasos recursos de los que disponemos para la asistencia en este campo, por tanto nos limitaremos a reseñar algunos retos que creemos se presentan al apostar por una psiquiatría comunitaria que no se entienda simplemente como un agradable eslogan publicitario:
PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA
* Participación activa del sujeto y su entorno en el diseño de su asistencia.
Se plantea el abandono del rol de sujeto pasivo frente a un sistema sanitario paternal. Para que el paciente y su entorno estén en condiciones de exigir lo que se ha prometido legal y políticamente, estos deben estar convenientemente informados de sus derechos y sus deberes y también de los servicios y dispositivos que se disponen para su asistencia y los límites de estos, evitando falsas expectativas por muy dulces que suenen al oído.
*Colaboración en el día a día entre profesional y familia, con compromiso y realismo.
Se hace imprescindible una relación de cooperación y entendimiento entre familia-profesionales. Sin embargo esta relación no es con frecuencia la deseable. Será labor del profesional no sólo dar una información tan real como completa sino también detectar y ayudar a crear la situación en que esta información pueda ser asumida. Deberemos aprender y prepararnos ambas partes para una nueva asistencia donde el objeto no es el paciente, sino este en su contexto social, en el cual la familia es un interlocutor privilegiado.
PARA EL PROFESIONAL
* Adopción de una práctica clínica más racional, comprometida y menos reduccionista.
Creemos que la implicación y el compromiso personal con nuestros pacientes pueden abrir vías de comunicación entre diferentes enfoques y orientaciones teóricas aparentemente antitéticas. Para una práctica tan variada no puede admitirse ni el “todo vale”, ni la férrea implantación de dogmas de última hora. Deberíamos disponernos a medir la calidad y la cantidad de nuestro trabajo en el medio en que nos movemos, con nuestra población. Esto hará innecesario la extrapolación acrítica a nuestro medio de estudios realizados en poblaciones muy diferentes a la nuestra, con otros valores y movidas por otros intereses (por ejemplo las compañías aseguradoras en Estados Unidos).
* Abordaje de una cultura de trabajo interdisciplinar real y a diario.
Una asistencia comunitaria debe exigirnos un trabajo interdisciplinar real. Donde las puestas en común sean la norma y no la excepción y nos preocupe menos llevar razón que abrir caminos de entendimiento. A nuestro entender la concreción de los casos, las necesidades cotidianas de los sujetos con nombre y apellidos, deberían ser hilo conductor y amalgama de unión entre profesionales de lo más diverso en interés del paciente.
* Capacidad de adaptación de los profesionales al reto de manejarse en el contexto social del paciente.
Se presenta el reto de trabajar en la comunidad del paciente, en la mayoría de las ocasiones totalmente ajeno al medio del profesional. ¿Podremos primar el contexto del otro por encima de nuestros prejuicios o moralismos?, valorando de este modo la casa familiar, el bar del barrio o el parque como lugares clave donde trabajar porque allí se juega el paciente su convivencia cotidiana.
* Contemplar el entorno como parte integrante y fundamental de la intervención y la evaluación continuada.
Se plantea la actuación sobre el medio entre los objetivos cruciales a evaluar en la consideración del caso. Los logros de una intervención no deben diluirse al remitir el episodio agudo sólo por que ya el paciente no produce alarma social, ni engrosa las estadísticas de ingreso en unidad de agudos o estancia en comunidad terapéutica. Si la reinserción social es un objetivo prioritario, debe seguirse y asegurar su establecimiento duradero.
PARA EL SISTEMA SANITARIO
* Confección conjunta de un verdadero“espacio socio-sanitario”.
El entramado de esta red de cuidados es responsabilidad de todos y tiene como requisito la confluencia de ambos sistemas en una dirección común y racional. Existe el peligro de que cunda el discurso excluyente encarnado en dispositivos tanto sanitarios como sociales con frases como: “esta demanda no es sanitaria, es social”, o viceversa, sin más consideración a la globalidad del paciente.
* Aparición de nuevas necesidades en la población llamada “enferma mental”.
La aparición de avances en materia social para nuestros pacientes hace que ellos y sus familias estén, cada vez más, dispuestos a exigir la cobertura de necesidades que no surgían en un ambiente hospitalario uniformador. ¿Estaremos preparados para el reto de tratar con personas con derechos y deberes, diversos y únicos, en vez de con meros “problemas sociales”, “trastornos de conducta” u “otros conjuntos de síntomas”? ¿Seremos capaces de entender que muchas veces, pese a nuestros miedos, son capaces de tomar sus propias decisiones?
* Relación de diálogo entre el discurso gestor y el clínico.
Al abordar la aplicación de planes, ideales y buenas intenciones en general, es preciso contar con una alta dosis de realismo. Esta dosis la encontramos los clínicos a diario en las consultas en forma de las dificultades cotidianas de nuestros pacientes, la marginación que muchos viven, las dificultades para encontrar una pareja o un trabajo, la sobrecarga en que se desenvuelven muchas familias afectadas, etc. El contacto con su sufrimiento, a poco que los escuchemos, es vacuna efectiva contra planes salvadores, dogmatismos o burocracias estériles.
Con el ánimo de haber plantado en este foro la semilla de la reflexión crítica, que todavía consideramos necesaria, despedimos nuestra comunicación. Muchas gracias.
“Quien quiera adaptarse,
debe renunciar cada vez más a la fantasía”.
Adorno, 1995
“La dignidad es terapéutica”
Saraceno,
director área Salud Mental de la O.M.S.
Entrevista en el País
ALGUNAS PINCELADAS SOBRE LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA COMUNITARIA EN T.M.S. Del endemoniado al usuario.
Pareciera que es característico del ser humano avanzar ajeno a su pasado. Tal vez situarnos en la historia de nuestra cultura nos vacunará contra la tendencia persistente a considerar repeticiones y retrocesos conceptuales como novísimos avances y nunca vistas perspectivas. ¿Evitaremos así deslumbrarnos con ideas de segunda mano ya probadas y desechadas en el pasado? Con este ánimo comienzo unas brevísimas pinceladas sobre la historia de la asistencia al ahora llamado T.M.S.
Una de las primeras revoluciones en este campo que nos ocupa la encarna Hipócrates de Cos (460-377 a. C.) y la escuela que funda. Siguiendo la tradición filosófica griega, aborda el estudio de las enfermedades considerándolas dentro de la esfera de las ciencias naturales, alejándose del pensamiento mítico-religioso. Hasta entonces la enfermedad mental había tenido diversas consideraciones, casi todas teñidas de un carácter sobrenatural. Por ejemplo, la trasgresión de un tabú podía dar lugar a un castigo ejemplar por parte de dioses o demonios.
Esta consideración natural de la enfermedad mental persistiría entre los médicos romanos, siendo su cúspide la obra de Galeno, que en su Tratado de las pasiones expone causas de la locura como: lesiones, exceso de alcohol, miedos, desengaños, angustias… Este médico romano realizó el último gran esfuerzo de la época por una comprensión racional de la locura. Con la difusión del cristianismo y la posterior desaparición del imperio romano de occidente se abre en Europa un nuevo ciclo en que se retorna a demonizar la enfermedad mental. Por tanto el tratamiento se abordará desde un punto de vista sobrenatural. Nada como los potros de tortura, el látigo o la hoguera para mandar a los demonios de vuelta al averno.
El siglo XVII es nombrado por Foucault como el del gran encierro, debido a la preocupación de los estados por los sujetos conflictivos a nivel social, creándose instituciones donde el loco y el delincuente serán recluidos, sacados de la circulación social. Así se equiparan locos, pobres y delincuentes.
A lo largo del siglo XVIII asistimos a una gran revolución en la asistencia a los pacientes mentales gracias al nacimiento de la psiquiatría como especialidad médica y al inicio de las bases científicas del tratamiento de la locura. Destacamos la figura de Philipe Pinel (1745-1826), que en plena revolución francesa es nombrado por la Comuna de París director del hospital de la Bicètre. Así, tal y como proclama la famosa revolución, los integrantes de los asilos, tendrán unos derechos, pero también unos deberes que cumplir para con la sociedad. La salud, a principios del siglo XIX, es un asunto público, que incide en la riqueza nacional.
A finales del siglo XIX, se abandonan las terapias con vistas a la “moralización” del loco, para iniciar una etapa de desánimo y nihilismo terapéutico, en gran medida influenciado por la “teoría de la degeneración” de Morel. Una de las causas de esto, es la llegada del positivismo científico a la psiquiatría, en su afán de dejar de ser la “hermana pobre” de las ciencias médicas. Como reacción a este ambiente desalentador surgirán movimientos enmarcados dentro de la llamada Higiene social, comenzando a contemplarse factores socioeconómicos en estos pacientes y la influencia de estos en su calidad de vida.
De esta forma, durante el principio y hasta la mitad del S XX, los enfermos mentales continuarán institucionalizados en grandes psiquiátricos, donde los médicos especialistas tratan de encontrar una base biológica a sus males. Es precisamente entre la década de los sesenta y setenta, cuando aparece un movimiento que augura una nueva concepción de la enfermedad mental: la antipsiquiatría, término que acuña Cooper en Inglaterra.
Se hace necesario situarnos en el clima político-social en el que surge este movimiento, relacionándolo con todo un conjunto de sucesos y corrientes liberales (los hippies de los EEUU, el Mayo del 68 en Francia, y una gran cantidad de organizaciones contra-sistema en América Latina, entre otros). Es innegable que ha pesar de sus muchos defectos y excesos, estas experiencias constituyeron una punta de lanza en la crítica a la institucionalización y cronificación de estos pacientes. Comenzaron a sucederse los cierres de los viejos edificios que representaban los psiquiátricos, las denuncias ante prácticas terapéuticas consideradas vejatorias. Y se dio pie a plantear una nueva manera de concebir la enfermedad mental.
Las miradas se trasladan entonces hacia el término “comunidad”, entendiendo que la separación del paciente de su entorno social y familiar, es perjudicial para su evolución, y que la propia hospitalización contribuye en muchos casos a agravar la situación. Las nuevas instituciones son Dispensarios de higiene mental, Hospitales de día, hogares de post-cura, Talleres protegidos... Nace así, la Psiquiatría Comunitaria.
Son evidentes las grandes ventajas de dicha concepción de la disciplina médica, como una asistencia a los factores que pueden influir en la génesis de la enfermedad mental, el seguimiento en su propio entorno, la rehabilitación y resocialización de los pacientes... pero también la desaparición de numerosas camas de hospitalización y el cierre de las instituciones dejó al descubierto un sector de pacientes crónicos, que, al existir una red de servicios sociales insuficiente para ocuparse de sus casos, quedan desprovistos de toda ayuda.
En este contexto, la palabra cronicidad adquiere unas claras connotaciones negativas y estigmatizantes, razón por la que la literatura especializada viene utilizando más recientemente el término TRASTORNO MENTAL SEVERO (TMS) para referirse a los trastornos mentales graves de duración prolongada y que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social. Hasta el momento actual, sin embargo, no se han establecido criterios consistentes y homogéneos que definan el TMS y que puedan ser utilizados para determinar su morbilidad y su prevalencia y con ellos cuantificar y planificar unos servicios adecuados.
Quizás la definición más representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emitió el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), y que incluye tres dimensiones:
1. Diagnóstico: Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos) y algunos trastornos de la personalidad.
2. Duración de la enfermedad y del tratamiento: Tiempo superior a los dos años.
3. Presencia de Discapacidad: Medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning APA, 1987), que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Sin embargo, y a pesar de de utilizar estos criterios, pueden obtenerse grandes diferencias en función del grado de restricción con que se apliquen o a la metodología utilizada para su identificación.
Como hemos visto a lo largo de este brevísimo repaso, los términos por lo que se designan a las personas, que las encuadran y categorizan, influyen en la consideración que se les tiene, y por tanto en el trato que reciben y la calidad de la relación que se establece con ellos. De esta forma, y atendiendo a dinámicas globales, el paciente objeto de atención por el sistema de salud público y universal en que nos movemos, está pasando actualmente a concebirse como usuario/cliente. Este nuevo paso conceptual debe considerarse en su importancia y ser objeto de reflexión por todos los interesados, pues influirá sutilmente en la naturaleza del encuentro diario entre las personas implicadas en estos asuntos, marcados no sólo por el gasto de recursos económicos, sino por el sufrimiento y la tragedia humana.
EL MODELO “GESTOR DE CASOS”
Una vez situados en el contesto histórico-social, se plantea la necesidad de articular la aplicación de una “psiquiatría comunitaria” en la realidad asistencial del día a día.
( diapositiva 1)
La experiencia original la encontramos en el condado de Dane (Winsconsin) en el hospital público de Madison (1973). Autores como Marx, Stein y Madison comienzan a realizar publicaciones en los años 73, 78 y 80. Donde comienzan a dar una nueva visión sobre los programas de atención comunitaria a estos pacientes. Estos autores proponen un programa denominado “Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA)”, que reune unas características ambiciosas y defienden que es el método más eficaz para dar una atención comunitaria integral con la que se alcance el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales que eviten el rechazo y marginación que sufren nuestros pacientes.
Dada la carencia de recursos con los que contamos en nuestro sistema de salud, la experiencia Europea trata de adecuar el TCA adaptándolo a los medio de los que disponemos. Esto lo realizan mediante un nuevo modelo de intervención denominado “case management”.
En la siguiente diapositiva veremos las diferencias fundamentales entre “case management” y TCA así como sus principales subtipos (hay más de 250 variantes según M. Porier y Paradise, 1989).
(diapositiva 2)
En esta diapositiva podemos ver los distintos modelos de cuidados comunitarios. En el “corretaje” la responsabilidad recae sobre un gestor que coordina los distintos dispositivos y hace una labor meramente administrativa, teniendo contraindicado realizar actividad clínica alguna. Este modelo nace de las empresas privadas, que como todos sabemos priman la economización de recursos. En algunos análisis del modelo anterior, como por ejemplo en Texas el grupo COCHRANE concluye que los resultados son un mayor número de estancias con una mayor duración de las mismas.
Por otra parte encontramos el TCA donde los resultados son mucho más esperanzadores. Este último defiende como puntos irrenunciables:
1. Selección de personal “superespecializado”.
2. Necesidad de compartir los casos.
3. Inclusión de los familiares en el tratamiento.
4. Hacer un programa flexible “a medida del paciente”.
5. Trabajar en el medio del paciente.
6. El dinero ha de ir del hospital a la comunidad. “Los dolares seguiran a mis pacientes” (Madison, unos de los padres del concepto).
Estos seis puntos se encuentran avalados por los estudios de: Stein, 93. Alanen, 91. Maudsley, 94 (primera experiencia Europea de TCA). Philips y cols, actualización de TCA 2001. Fernandez Liria, area 3 de Madrid 2001.
(diapositiva 3)
Para finalizar, podemos decir, que la experiencia de los distintos autores que han dedicado su labor a la creación de programas de atención comunitaria nos indican que:
1. Junto a la disposición de los profesionales y de la población, es necesario el compromiso paralelo de políticos, administradores y gestores.
2. Las cualidades personales e interpersonales de los profesionales son de importancia crítica para propiciar cambios en la forma de atender a los pacientes.
Lo último que diré son unas palabras de Mariano Hernandez Monsalve, “debemos huir de cualquier falsa expectativa. Proporcionar una buena atención comunitaria requiere buena organización y preparación profesional, pero no existen panaceas; tampoco los gestores de casos pueden enmascarar las deficiencias estructurales de fondo (se ha afirmado que en ocasiones esto sólo es una medida de corrección en el seno de un sistema desfalleciente)”.
ALGUNOS RETOS FRENTE A UNA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA REAL EN NUESTRO MEDIO
Hemos querido terminar esta exposición reseñando algunos puntos para la reflexión que consideramos serán cruciales en los tiempos venideros si realmente se quiere desarrollar un modelo de asistencia comunitaria en salud mental en nuestro entorno. Por la condición de residentes de muchos de nosotros, somos aprendices de todos los que aquí os encontráis, rotamos por prácticamente todos los servicios del área y creemos que nuestra aportación debe ser de crítica constructiva, curiosidad e ilusión. Todos conocemos los escasos recursos de los que disponemos para la asistencia en este campo, por tanto nos limitaremos a reseñar algunos retos que creemos se presentan al apostar por una psiquiatría comunitaria que no se entienda simplemente como un agradable eslogan publicitario:
PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA
* Participación activa del sujeto y su entorno en el diseño de su asistencia.
Se plantea el abandono del rol de sujeto pasivo frente a un sistema sanitario paternal. Para que el paciente y su entorno estén en condiciones de exigir lo que se ha prometido legal y políticamente, estos deben estar convenientemente informados de sus derechos y sus deberes y también de los servicios y dispositivos que se disponen para su asistencia y los límites de estos, evitando falsas expectativas por muy dulces que suenen al oído.
*Colaboración en el día a día entre profesional y familia, con compromiso y realismo.
Se hace imprescindible una relación de cooperación y entendimiento entre familia-profesionales. Sin embargo esta relación no es con frecuencia la deseable. Será labor del profesional no sólo dar una información tan real como completa sino también detectar y ayudar a crear la situación en que esta información pueda ser asumida. Deberemos aprender y prepararnos ambas partes para una nueva asistencia donde el objeto no es el paciente, sino este en su contexto social, en el cual la familia es un interlocutor privilegiado.
PARA EL PROFESIONAL
* Adopción de una práctica clínica más racional, comprometida y menos reduccionista.
Creemos que la implicación y el compromiso personal con nuestros pacientes pueden abrir vías de comunicación entre diferentes enfoques y orientaciones teóricas aparentemente antitéticas. Para una práctica tan variada no puede admitirse ni el “todo vale”, ni la férrea implantación de dogmas de última hora. Deberíamos disponernos a medir la calidad y la cantidad de nuestro trabajo en el medio en que nos movemos, con nuestra población. Esto hará innecesario la extrapolación acrítica a nuestro medio de estudios realizados en poblaciones muy diferentes a la nuestra, con otros valores y movidas por otros intereses (por ejemplo las compañías aseguradoras en Estados Unidos).
* Abordaje de una cultura de trabajo interdisciplinar real y a diario.
Una asistencia comunitaria debe exigirnos un trabajo interdisciplinar real. Donde las puestas en común sean la norma y no la excepción y nos preocupe menos llevar razón que abrir caminos de entendimiento. A nuestro entender la concreción de los casos, las necesidades cotidianas de los sujetos con nombre y apellidos, deberían ser hilo conductor y amalgama de unión entre profesionales de lo más diverso en interés del paciente.
* Capacidad de adaptación de los profesionales al reto de manejarse en el contexto social del paciente.
Se presenta el reto de trabajar en la comunidad del paciente, en la mayoría de las ocasiones totalmente ajeno al medio del profesional. ¿Podremos primar el contexto del otro por encima de nuestros prejuicios o moralismos?, valorando de este modo la casa familiar, el bar del barrio o el parque como lugares clave donde trabajar porque allí se juega el paciente su convivencia cotidiana.
* Contemplar el entorno como parte integrante y fundamental de la intervención y la evaluación continuada.
Se plantea la actuación sobre el medio entre los objetivos cruciales a evaluar en la consideración del caso. Los logros de una intervención no deben diluirse al remitir el episodio agudo sólo por que ya el paciente no produce alarma social, ni engrosa las estadísticas de ingreso en unidad de agudos o estancia en comunidad terapéutica. Si la reinserción social es un objetivo prioritario, debe seguirse y asegurar su establecimiento duradero.
PARA EL SISTEMA SANITARIO
* Confección conjunta de un verdadero“espacio socio-sanitario”.
El entramado de esta red de cuidados es responsabilidad de todos y tiene como requisito la confluencia de ambos sistemas en una dirección común y racional. Existe el peligro de que cunda el discurso excluyente encarnado en dispositivos tanto sanitarios como sociales con frases como: “esta demanda no es sanitaria, es social”, o viceversa, sin más consideración a la globalidad del paciente.
* Aparición de nuevas necesidades en la población llamada “enferma mental”.
La aparición de avances en materia social para nuestros pacientes hace que ellos y sus familias estén, cada vez más, dispuestos a exigir la cobertura de necesidades que no surgían en un ambiente hospitalario uniformador. ¿Estaremos preparados para el reto de tratar con personas con derechos y deberes, diversos y únicos, en vez de con meros “problemas sociales”, “trastornos de conducta” u “otros conjuntos de síntomas”? ¿Seremos capaces de entender que muchas veces, pese a nuestros miedos, son capaces de tomar sus propias decisiones?
* Relación de diálogo entre el discurso gestor y el clínico.
Al abordar la aplicación de planes, ideales y buenas intenciones en general, es preciso contar con una alta dosis de realismo. Esta dosis la encontramos los clínicos a diario en las consultas en forma de las dificultades cotidianas de nuestros pacientes, la marginación que muchos viven, las dificultades para encontrar una pareja o un trabajo, la sobrecarga en que se desenvuelven muchas familias afectadas, etc. El contacto con su sufrimiento, a poco que los escuchemos, es vacuna efectiva contra planes salvadores, dogmatismos o burocracias estériles.
Con el ánimo de haber plantado en este foro la semilla de la reflexión crítica, que todavía consideramos necesaria, despedimos nuestra comunicación. Muchas gracias.
“Quien quiera adaptarse,
debe renunciar cada vez más a la fantasía”.
Adorno, 1995
El suicidio ¿Y tu que opinas?
Suicidio, psiquiatría y urgencia
Comenzamos este trabajo como reflexión sobre un tema con el que nos vemos a diario las caras en nuestra profesión. Es alarmante ver el número de personas que día tras día, se plantean el dilema vida versus muerte. Desde un punto de vista cuantitativo, podríamos recoger significativas cifras diarias de “intentos de autolisis” de pacientes que acuden a nuestras urgencias. Baste decir que el suicidio se sitúa entre las tres mayores causas de muerte en la población mundial entre los 15 y 34 años de edad, incluyendo tanto hombres como mujeres. Pero no es precisamente lo cuantitativo lo que primaremos en este texto, sino el lado más vivencial del fenómeno, en el sentido de lo que nos atañe como profesionales y como seres humanos.
La práctica diaria nos enseña que de todos los intentos de suicidio que vemos muy pocos se parecen a lo que viene en los libros. ¿Qué hacemos con esa gran mayoría de intentos a los que damos de alta en los servicios de urgencia? ¿Levantamos acta de su estado mental? ¿Les curamos la depresión o el trastorno de personalidad? ¿Hacemos una intervención en crisis desde un punto de vista cognitivo, dinámico o sistémico? ¿Le preguntamos por su infancia?
Si consultamos los trabajos y guías clínicas que llegan a nuestras manos sobre intentos autolíticos, pocos te dan una información realmente útil para calmar la ansiedad sobre el “¿qué hago yo con esto?”. La mayoría citan los estudios clásicos, los criterios de ingresos, el manejo adecuado del paciente o los tests que pueden formalizar que existe un intento serio.
Pero cuando queremos saber qué se puede decir o hacer ante alguien que acaba de intentar suicidarse, estamos solos. No hay bibliografía que nos apoye, salvo algún modelo de intervención en crisis. Lamentablemente, ese vacío en los libros, es reflejo de una realidad. Simplemente no se puede describir una intervención estándar, medible, repetible, siempre igualmente efectiva y funcional. No hay dos intentos iguales, ni dos intentos significan lo mismo, ni intentan transmitir el mismo mensaje. Podemos hablar de estereotipos de “suicidas” con el peligro de olvidar que tras cada persona hay una situación, un motivo existencial, o simplemente un intento fallido y poco acertado de comunicación con el otro.
Planteamos la necesidad de tener trabajados personalmente los temas que atañen al acto de hacerse daño uno mismo al enfrentarnos a situaciones que nos presentan dilemas no sólo técnico o profesionales sino éticos y legales. Todos estamos al corriente de lo que las guías clínicas nos recomiendan para hacer una correcta valoración del riesgo suicida, sabemos cómo con una serie de marcadores y factores de riesgo, podemos hacer una escala que nos da un valor para clasificar la situación del paciente en bajo, medio o alto riesgo. Pero aquí nos interesa preguntarnos por el momento fatídico cuando un paciente nos espeta: ¿¡QUIÉN ES USTED PARA DECIDIR QUE NO ME PUEDO MATAR SI YO QUIERO HACERLO!? He aquí la situación que planteamos.
Esta pregunta tiene una difícil respuesta considerada en cada caso concreto. Fundamentalmente, porque gran parte de esta respuesta, si es que sólo existe una, pasa por la historia de decisiones de la persona que se sienta al otro lado de la mesa: es decir, no debemos vernos obligados a DAR una respuesta, en un sentido estrictamente unidireccional, sino a crear el espacio para TRABAJAR, los dos (paciente y profesional), la mejor de las respuestas que podamos.
Aspectos socio-históricos. El suicidio para el hombre occidental.
No debemos caer en el error de pensar que el acto suicida ha sido siempre considerado con la extrañeza y la negación que actualmente impera sobre este tema. En otras épocas el significado de las vidas, y por tanto de las muertes, era modelado por otros valores diferentes a los hoy imperantes (ver Foucault). La necesidad actual de vivir la muerte como algo ajeno lleva a inventar nuevos eufemismos para categorizar una conducta tan vieja como el ser humano. Así tenemos el aséptico término autolisis, o eutanasia o conductas auto-lesivas, para englobar el daño auto-inflingido por unas razones u otras. Contra el valor supremo de la “adaptación al medio” que predican las ciencias de la conducta actuales, el hombre y la mujer modernos siguen haciéndose daño conscientemente mediante venenos, ahorcamiento, precipitación u otros, algunos más lentos, como las conductas autodestructivas (recomendamos aquí ilustrar el tema con un repaso a la estupenda película “Leaving las Vegas”).
Podemos comenzar remontándonos a la Grecia clásica, donde el suicidio era entendido no como acto aislado, sino según las circunstancias que lo envolvían. Se partía de la idea de que el suicidio era un acto voluntario, y por lo tanto susceptible de responsabilidad. Así, por ejemplo, Sócrates apoyaba la creencia de que el hombre era propiedad de los dioses; así, si el acto suicida se llevaba a cabo con el consentimiento de los mismos, era aceptado; si no, era reprobable.
Es Platón, gran predecesor de muchas de las posturas judeo-cristianas de nuestros días, el que en su Fedón, habla de la muerte de Sócrates y cita “El hombre que ha dedicado su vida a la filosofía debe estar alegre ante la muerte porque está seguro de encontrar la mayor bendición en el más allá. Dado que el alma es claramente inmortal requiere nuestros cuidados no sólo en esa parte del tiempo que llamamos vida, sino también después”. Así, comenzamos a vislumbrar el castigo que puede seguir al acto suicida, como rechazo de ese cuidado del alma, de ese regalo que nos envían los dioses. Posteriormente, en “Las Leyes”, Platón es más normativo: “Las tumbas de los que así mueran deberán, en primer lugar, estar aisladas; bajo ningún pretexto deberán ser sepultados en compañía. Además, deberán ser enterrados ignominiosamente en lugares sin nombre en los márgenes que delimitan los doce distritos, y su tumba no será señalada por lápida o nombre alguno”.
Aristóteles (38-322 a.C.) refuerza la prohibición platónica del suicidio, afirmando que el hombre no sólo pertenece a los dioses, sino que también al Estado. Él en su obra “Ética a Nicómaco”, habla del tratamiento injusto que hace el suicida con respecto al Estado, y que ese trato injusto ha de ser castigado con la pérdida de derechos civiles.
En sociedades como la romana el deshonor podía significar una carga insostenible que sólo podía ser sobrellevada con el suicido. Es curioso como el Derecho Romano, amplía todo este margen de situaciones en las que el suicidio es justificado: así, el “Taedium Vitae” (lo que nosotros hoy diagnosticaríamos como un sub-tipo de “depresión”, pero que para ellos, correspondía a un “haber vivido lo suficiente”), era aceptado moralmente. Sin embargo, los esclavos no podían quitarse la vida, porque era entendida como propiedad del amo; y los criminales en espera de ser juzgados, tampoco. Las medidas que se tomaban desde la legalidad ante este tipo de actos, eran prohibir el sepelio religioso de los cadáveres, y confiscar los bienes del suicida como castigo. A lo largo de la historia, muchas de estas medidas van a ser adoptadas por el cristianismo, por ejemplo la prohibición de sepelio y la confiscación de los bienes.
Séneca (4 a.C- 5 d. C) rechaza esta actitud, y propone un principio de libertad individualista, e incluso la recomendaba cuando “la vejez amenazara con ir acompañada con una decadencia indigna”.
Con el advenimiento del cristianismo, el suicidio es considerado un acto contrario a la razón y pecaminoso. San Agustín en el siglo IV y, más tarde, en el XIII, Santo Tomás de Aquino dan cuerpo teórico a esta posición.
Tras la cristianización de Roma, se adopta el principio platónico de que la vida pertenece a Dios, y por tanto, “morir por Dios”, es la mayor honra a la que se puede aspirar desde la actitud religiosa. Estamos en plena conquista de Tierra Santa, y en mitad de las Cruzadas.
En el año 523 d. C. El Concilio de Braga dictaminó la prohibición de enterrar a los suicidas en Tierra Santa; y durante toda la Edad Media, la confiscación de los bienes de los suicidas era algo obligatorio.
Con el reconocimiento de la locura como enfermedad, y el nacimiento de establecimientos especializados para su tratamiento, el suicidio comienza a verse justificado como consecuencia de una enfermedad mental. Este argumento, perdura aún en nuestros días, cuando los psiquiatras nos vemos obligados a ingresar en unidades de hospitalización a pacientes con intentos autolíticos previos para valorar, tanto el riesgo de suicidio, como la posible enfermedad mental que subyace a esta actuación.
La Reforma Protestante, ejerció un papel contradictorio: por un lado, reforzó el hacer sinónimos “auto-asesinato” y suicidio, y lo calificó como un pecado. Sin embargo, por otro lado, asistimos durante el renacimiento, al inicio de un humanismo basado en la libertad del hombre, y en su capacidad de ser soberano de si mismo.
Erasmo de Rótterdam habló sobre el suicidio como huida legítima de un mundo problemático. Montaigne cita: “Después de todo, la vida es nuestra, es lo único que tenemos”. Montesquieu habla de “…se me ha dado la vida como un regalo... puedo por tanto, devolverla cuando llegue el momento. Cuando esté abrumado por el dolor, la pobreza o la indignidad ¿por qué debería abstenerme de poner fin a mis problemas, o renunciar cruelmente a un remedio que está en mis manos?”
El texto inglés más antiguo que vincula al suicidio con lo que en la actualidad se denomina “depresión clínica” es “Anatomía de la melancolía” de Robert Burton (1577-1640), un sacerdote anglicano. Establece las bases para la exculpación por enajenación mental del auto-asesinato, y por tanto, del asesinato también. Esto le quita toda responsabilidad póstuma a los melancólicos (entendido como término galénico, no en el sentido moderno del término).
El siglo XVIII trae nueva luz con la aparición de Rousseau quién desplaza a la sociedad el pecado, y con Hume, el cual trata de des-criminalizar el acto suicida. David Hume, en pleno siglo XVIII, escribe su libro “Sobre el suicidio y otros ensayos” (1783) aunque fue obra publicada póstuma, en la que argumenta que el hombre solo se pertenece a sí mismo. Goethe, Voltaire y Schopenhauer, mantuvieron posturas similares.
El derecho inglés penalizaba los intentos fallidos de suicidio en el siglo XIX, con la horca. Posteriormente, la ley inglesa ordena que ante todo intento de suicidio se debe realizar una valoración psiquiátrica.
Sin embargo, no hemos hablado de importantes defensores de la prohibición del suicidio, como Inmanuel Kant, con afirmaciones como la siguiente: “Si la libertad es esencial para la vida, o puede ser empleada para abolir la vida y de este modo destruirse a si misma. El suicidio no es permisible bajo ningún pretexto (...)Los filósofos morales deben, por tanto, dedicarse primordialmente a mostrar que el suicidio es abominable”.
En 1897 Durkheim elaboró la doctrina sociológica del suicidio distinguiendo tres tipos de suicidio: el egoísta de motivaciones individuales en un sujeto débilmente integrado a sus grupos de pertenencia, altruista la renuncia a la propia vida por solidaridad al grupo, sociedad, patria, etc, ( grupos fundamentalistas, , bonzos, etc.) y anómica se produce en estados de desorganización y anarquía social, pérdida de marcos de referencias, fracasando las estructuras de cohesión de sus miembros (guerras, catástrofes).
Poco a poco, la explicación de conductas por la sospecha de “enfermedad mental” se fue extendiendo no solo a los intentos de suicidio, sino a otro tipo de trastornos de conducta no aceptados por la sociedad, justificando así la hospitalización involuntaria.
El suicidio para el “im-paciente” occidental.
Para aportar luz sobre este fenómeno en nuestra cultura, tendremos que adentrarnos, dentro de la humildad de este trabajo, en algunos de los valores, creencias y conductas que configuran nuestra sociedad actual.
Dentro de la sociedad consumista, el mercado rige la dinámica económica y la circulación de los objetos. En este marco la muerte pierde su dimensión de tragedia, connotándose como proceso a estandarizar. Este proceso se caracteriza actualmente por ser lo más aséptico posible. En la actual ceremonia de despedida del difunto en el mundo occidental comprobamos como se coloca al muerto tras un cristal y en ningún momento, por razones de higiene, se deja a sus familiares tocarlo o besarlo por última vez.
La muerte así desaparece de la cotidianeidad de los vivos arrinconándose en espacios especializados y profesionales adiestrados en tratar con ella (esto no es nada nuevo, no hay más que acordarse de los “intocables” de la India, únicos que pueden manipular a los muertos en esa parte del mundo). El proceso de duelo se minimiza no dando un tiempo individual para la tristeza, adaptación o despedida del muerto (si se tarda más de seis meses según todos los manuales de psiquiatría modernos estará indicado administrar un antidepresivo).
Uno de estos profesionales, especializados y designados por la comunidad, será el psiquiatra o psicólogo que se enfrenta a un ser humano que le informa de su deseo de morir, o que ya ha intentado dañarse. Aquí pesa el papel reservado por la sociedad a uno de los depositarios de su saber científico y humano: el facultativo de salud mental. Este lugar le queda asignado aunque dentro de su formación no se haga especialmente hincapié en el manejo de los sentimientos o los dilemas a los que se enfrentará. ¿Qué formación, que soporte social o anímico necesitará este profesional?
Se da por hecho frecuentemente dentro del conocimiento actual sobre las ciencias de la conducta que el suicidio es una patología en si misma. Nosotros lo consideraremos como un acto que podría en determinados casos considerarse sintomático de un proceso subyacente. En esto pesará el concepto que manejemos sobre la enfermedad mental, que en nuestro caso, siguiendo a autores clásicos como Henri Ey, se concibe como un continuo desde mayor a un menor grado de libertad y responsabilidad sobre las propias decisiones. En este sentido la “enfermedad mental” deja de ser una mera especie morbosa que nos puede acontecer, a ser un continuo en la historia individual, con un grado de capacidad de asunción/dejación de la propia responsabilidad sobre nuestra vida. La “especie morbosa” identificada queda como la descripción congelada en el tiempo de una situación humana que evoluciona incesantemente.
Existe una trampa al considerar el suicidio dentro del usual marco causa-efecto que maneja la ciencia médica. Este modelo puede resultar muy útil al considerar una pancreatitis, por ejemplo, pero para comprender una conducta humana queda pobre y llama a engaño. Tenemos claro que lo que marca una acción como suicida es su intención autodestructiva. De esta forma lo concebimos como acto en mayor o menor medida voluntario, fruto de una decisión más o menos condicionada. Por lo que para su consideración debemos colocarnos en condiciones de poder comprender esta decisión, hasta que punto ha sido libremente elegida y si se justifica o no la intervención de un agente social como puede ser el facultativo.
Capacidad de decisión sobre la propia vida. El sujeto frente a la sociedad.
Etimológicamente “suicidio” viene del latín: Sui (sí mismo) y didium (caedere: matar) significa darse a sí mismo la muerte. Los griegos lo llamaban “autokeiria” de autos (sí mismo) y keiros (mano); muerte elegida por uno mismo. El término latino enfatiza la idea de matar y el griego la del acto deliberado. Así durante las primeras elaboraciones del existencialismo llegó a considerarse el acto suicida como el único acto de plena libertad reservado al ser humano. Esto se atemperó posteriormente al considerar el transcurrir de la vida humana como un acto de continua auto-creación donde el hombre desempeña el papel de forjador de su propia existencia.
Estamos así ante una cuestión ética, aunque en esta sociedad medicalizada y paternalista se pretenda convertir en trastorno toda transgresión de las normas sociales. Siguiendo al filósofo Deleuze, las posturas éticas sólo deben juzgarse de forma inmanente, es decir, desde dentro de la historia y circunstancias que atañen al sujeto.
El suicidio es un acto que la sociedad actual ha retirado de sus legislaciones, estando hasta hace poco penado, y marginado en su consideración hasta negarlo. Se ha convertido en asunto sanitario al retroceder en la práctica las consideraciones religiosas sobre la disposición de la propia vida. Actualmente en nuestro medio se puede disponer libremente del propio cuerpo, aunque con la limitación de ser diagnosticado de uno u otro trastorno si tus actos no son entendidos por tu entorno o incluso por un facultativo en particular.
La demanda social a las ciencias de la conducta de explicar los comportamientos sin dejar margen a diferentes grados de libertad-responsabilidad, hace que el facultativo se vea urgido a dar explicaciones entendibles por la comunidad, por reduccionistas que sean, sobre unos sentimientos de desesperanza, un acto auto-lesivo o la simple pérdida del deseo de vivir. Estos argumentos pueden englobarse entonces en diagnósticos y estandarizarse para diferentes casos, limando las diferencias e igualando las singularidades. La dimensión trágica se pierde de esta manera, a favor de la estadística y la gestión. Sin tragedia no hay duelo, ni cuestión ética, ni historia, ni circunstancias subjetivas. Sin dimensión trágica, a la que accedemos mediante la empatía, sólo queda hablar de factores de riesgo, fármacos y re-educación.
Actitud profesional frente al acto suicida.
Desde las anteriores consideraciones pretendemos perfilar una actitud coherente con la descripción que hemos hecho del lugar reservado por nuestra sociedad al facultativo y la consideración al sujeto que decide hacerse daño más o menos voluntariamente.
¿Qué se nos ocurre decir ante una persona que ha querido o que quiere quitarse la vida? ¿Cómo reacciona el terapeuta?¿Qué nos mueve? Hay una amplia brecha entre la actitud que oficialmente “se nos supone” a la hora de afrontar situaciones de este tipo, y lo que luego somos capaces de desplegar cara a cara con el paciente.
Así, desde los manuales de psiquiatría, se nos describe un tipo de intervención en que prima el “cálculo” del riesgo de suicidio del paciente. Pero el mero peritaje de este tipo de situaciones, no nos ayuda mucho en nuestra labor de asistencia aunque desde un punto de vista jurídico, y desde lo institucional, sí que proporciona cierto alivio. Quizás deberíamos plantearnos qué hacemos con la propia angustia que nos genera que un paciente nos comunique su intención de morir. ¿Dónde van esos sentimientos de incertidumbre? ¿Cómo nos defendemos de ellos?
No queremos caer en la negación de lo evidente, y es que realmente hay una parte de responsabilidad para con esa persona que nos exige medir un riesgo. Pero pensamos que redactar una historia aportando únicamente este tipo de datos, es una actitud simplista y que evita acercarse a la situación de un paciente.
Una persona que se intenta matar lleva mucho camino recorrido en su sufrimiento, en sus circunstancias y en sus relaciones, como para intentar “arreglarlo” en una intervención en media hora, en la que no contamos con una relación terapéutica establecida, en la que tenemos la presión de la familia en la puerta, la del paciente que grita en la habitación de al lado, la del médico de urgencias que quiere darle el alta… Es preciso ser humildes y honrados en reconocer la limitación de nuestra intervención, pero no hay que olvidar que también puede ser importante y sobre todo útil para el paciente.
Pero entonces….¿Qué hago?
Según el articulo “Problems in Psychotherapy With Suicidal Patients” por Herbert Hendin, M.D. and cols (Am J Psychiatry 2006; 163:67–72), los seis principales problemas que se detectaron en el manejo psicoterapéutico de pacientes suicidas que se identificaron fueron:
1) Pobre comunicación con otros terapeutas envueltos en el caso.
2) Permitting patients or relatives to control the therapy.
3) Avoidance of issues related to sexuality.
4) Acciones inefectivas o coercitivas resultado de la ansiedad del terapeuta a causa del suicidio potencial del paciente.
5) No reconocer el significado de las comunicaciones del paciente
6) No tratar o infra-tratar los síntomas.
These cases illuminate common problems therapists face in working with suicidal patients and highlight an unmet need for education of psychiatrists and other mental health professionals who work with this population.
Este artículo se realizó con la ayuda de Therapists for 36 patients who died by suicide while in treatment filled out clinical, medication, and psychological questionnaires and wrote detailed case narratives. They then presented their cases at an all-day workshop, and critical problems were identified in the cases.
Con la siguiente actitud terapéutica buscamos minimizar las principales dificultades señaladas en este artículo: principalmente paliar la ansiedad del terapeuta y reconocer la dimensión de “sentido” del acto auto-punitivo.
En este punto lo más importante, más que acertar, es no equivocarse. Señalar culpables, hacer interpretaciones “salvajes” de lo que pasa, contagiarnos de la angustia que flota por el ambiente, sólo sirve para enmarañar más la situación. Lo más razonable parece ser intentar ayudar a abrir nuevas opciones. Podemos plantar las bases del inicio del proceso de terapia, buscar favorecer el clima para que en el contexto de otro espacio, donde no reine ya la urgencia, el paciente pueda expresar sus emociones y encontrar formas más sanas de relacionarse y abordar sus conflictos.
Lo primero ante un intento de suicidio debería ser una escucha activa, intentando comprender la situación de nuestro paciente. Como hemos señalado, para comprender el acto realizado será muy útil adoptar la postura de “juicio inmanente”. Esto es, desde dentro de la historia y circunstancias del sujeto. Para remedar esto contamos con la actitud empática hacia el momento vital que atraviesa el sujeto. A nuestro entender, desde esta postura nos será más fácil entender si estamos ante una verdadera decisión ética ante la muerte, o ante un intento de solución de uno o varios conflictos, un gesto de comunicación, un acto hostil, etc. Esta distinción primera determinará nuestra posición, ya libre del perentorio deber de “salvar” vidas aún a costa de quien las vive. Cuanto más libres estemos de nuestra propia angustia, en mejores condiciones estaremos de atender, de verdad, a las necesidades del otro.
Todos los intentos son serios porque son causados por un sufrimiento que la persona no puede tolerar. Incluso en los intentos llamados “manipulativos”, la vida del paciente ha podido, real o imaginariamente, estar en juego y el sufrimiento es palpable. Si el sujeto tiene que indagar el lugar que tiene para el otro de esta manera, a través de un intento de suicidio y no de otra, quiere decir que estamos en presencia de algo grave.
Pondremos más acento en el “cómo “que en los “porqués” en un principio, para evitar racionalizaciones del afectado ante alguien que va a decidir sobre su estado mental, alguien que lo va a juzgar. Luego, poco a poco, podremos ir ayudando en la entrevista a que el paciente se plantee sus propios “porqués”, buscando sentido a sus actos y entretejiéndolos en la trama de su historia. Escuchar lo que el paciente tiene que contar sobre su intento, sobre su vida, sobre las circunstancias que lo han llevado ahí e intentar comprenderle y hacerle ver que se le comprende puede servir para contener la angustia de la situación.
Hay que tener cuidado con crear una falsa conciencia de enfermedad, que el paciente puede utilizar para justificar lo que hace, en una externalización de sus motivaciones y en la creación de una identidad de enfermo. Si bien esto puede ser útil para facilitar el enganche a un tratamiento psiquiátrico, a la larga lo que suele generar es la cronificación del cuadro y sobre todo la repetición de los intentos. El señalar que se le puede ayudar si lo necesita debe ir acompañado de una toma de responsabilidad sobre sus actos del propio del paciente, evitando caer en culpabilizar.
Hay facultativos que prefieren no implicar a la familia del paciente en la intervención, limitando el contacto con la familia a frases como “vigílenlo, porque es imprevisible” o “está fuera de peligro”. Si entendemos el intento de suicidio desde un enfoque relacional se nos hace importante esclarecer las dinámicas socio-familiares que han llevado a ese punto y buscar los posibles puntos de apoyo del paciente, las “partes sanas” y capacidades de los familiares donde el paciente pueda sostenerse para iniciar un tratamiento si es necesario. Mantener un clima tranquilizador durante la entrevista con la familia es fundamental, para evitar que haya miembros que se sientan agredidos por el intento, o posibles culpabilizaciones. De todos modos, es improbable que se puedan cambiar pautas familiares en una entrevista en urgencias, pero si es fundamental no crear o reforzar desde una autoridad médica pautas poco sanas que perpetúen el círculo vicioso de incomprensión. Debemos intentar considerar la situación en su globalidad, incluyendo la participación de las personas que rodean lo vida cotidiana de nuestro paciente, que puede ser denunciante de una situación emocionalmente insoportable en sus relaciones diarias.
En una intervención en crisis ante un paciente que no conocemos, y con el que no tenemos relación, lo más importante es no romper el trabajo que realiza con su terapeuta. Cambios en medicación, informes, diagnósticos… todo debe ser remitido, dentro de lo que se pueda, a su terapeuta de referencia. Suponemos que esto evita que los pacientes realicen intentos de suicidio buscando “cambios desde el exterior” que no pueden conseguir de su terapeuta.
Creemos que puede ser útil frente a estos pacientes, la evaluación diacrónica de su situación, entendida como en que “momento” se encuentra respecto a la decisión. Algunos autores como Poldinger consideran la existencia de 3 fases previas al acto suicida que varían de acuerdo al cuadro clínico y que lo preceden, una etapa de consideración: la idea es considerada como posible solución de un problema real, fantaseado o delirante. Etapa de ambivalencia: la idea se debate entre el deseo de llevarse a cabo y el deber de no hacerlo, las ideas pueden transformarse en proyecto, de acuerdo a las experiencias del sujeto que la irán consolidando. En esta fase suelen aparecer las amenazas veladas como un último pedido de ayuda. La etapa de decisión: Aparece la posibilidad de concreción: desaparece la ansiedad y aparecen los actos preparatorios. La resolución está tomada y comienzan a buscar los medios para ejecutarla La manifestación de ideas concretas del modo de realización y actos previos tales como lo que se denomina una “tranquilidad siniestra” o calma inquietante tras la temática suicida, aparece acompañada de la posible compra de elementos autodestructivos, confección de testamento, desprendimiento de bienes, etc.
Para resumir, hay varios puntos clave que son fundamentales para propiciar este tipo de discursos aunque sea en el área de urgencias:
1.- Actitud de escucha activa: si es importante para todos los pacientes (no solo los de nuestra especialidad), en este tipo de casos, es aún más crucial.
2.- Empatizar con la situación.
3.- Hacer un trabajo de “traducción”, ayudar a buscar un sentido: entendiendo el acto suicida como una forma de comunicar algo. Es un trabajo difícil, intentar querer ayudar al paciente a pensar sobre su situación y otras posibles salidas. Otras veces, encontraremos que ni siquiera quiere hablarnos....pero eso mismo, ya nos dice mucho. En todo caso debemos conocer los límites del contexto de urgencia sin por ello renunciar a cualquier posibilidad de intervención útil.
Últimas palabras…
Afirmamos rotundamente, que lo aquí expuesto no constituye una crítica al trabajo que solemos realizar todos diariamente ante este tipo de casos. Damos por supuesto que hacemos lo mejor que sabemos y podemos, teniendo en cuenta que la muerte del otro nos acaba remitiendo a nuestra propia muerte.
Sin embargo, son un conjunto de reflexiones para compartir, entre todos, y recordarnos, unos a otros, que la “valoración” de un acto suicida no es sólo lo que se refleja en los textos mediante tablas o esquemas. Por suerte o por desgracia, hemos elegido un trabajo en el que no nos podemos esconder del sufrimiento humano sin convertirnos en meros notarios de la desgracia ajena.
"Articulo original elaborado por Jordy, Álvaro, Jesús Salomón y Celia"
Comenzamos este trabajo como reflexión sobre un tema con el que nos vemos a diario las caras en nuestra profesión. Es alarmante ver el número de personas que día tras día, se plantean el dilema vida versus muerte. Desde un punto de vista cuantitativo, podríamos recoger significativas cifras diarias de “intentos de autolisis” de pacientes que acuden a nuestras urgencias. Baste decir que el suicidio se sitúa entre las tres mayores causas de muerte en la población mundial entre los 15 y 34 años de edad, incluyendo tanto hombres como mujeres. Pero no es precisamente lo cuantitativo lo que primaremos en este texto, sino el lado más vivencial del fenómeno, en el sentido de lo que nos atañe como profesionales y como seres humanos.
La práctica diaria nos enseña que de todos los intentos de suicidio que vemos muy pocos se parecen a lo que viene en los libros. ¿Qué hacemos con esa gran mayoría de intentos a los que damos de alta en los servicios de urgencia? ¿Levantamos acta de su estado mental? ¿Les curamos la depresión o el trastorno de personalidad? ¿Hacemos una intervención en crisis desde un punto de vista cognitivo, dinámico o sistémico? ¿Le preguntamos por su infancia?
Si consultamos los trabajos y guías clínicas que llegan a nuestras manos sobre intentos autolíticos, pocos te dan una información realmente útil para calmar la ansiedad sobre el “¿qué hago yo con esto?”. La mayoría citan los estudios clásicos, los criterios de ingresos, el manejo adecuado del paciente o los tests que pueden formalizar que existe un intento serio.
Pero cuando queremos saber qué se puede decir o hacer ante alguien que acaba de intentar suicidarse, estamos solos. No hay bibliografía que nos apoye, salvo algún modelo de intervención en crisis. Lamentablemente, ese vacío en los libros, es reflejo de una realidad. Simplemente no se puede describir una intervención estándar, medible, repetible, siempre igualmente efectiva y funcional. No hay dos intentos iguales, ni dos intentos significan lo mismo, ni intentan transmitir el mismo mensaje. Podemos hablar de estereotipos de “suicidas” con el peligro de olvidar que tras cada persona hay una situación, un motivo existencial, o simplemente un intento fallido y poco acertado de comunicación con el otro.
Planteamos la necesidad de tener trabajados personalmente los temas que atañen al acto de hacerse daño uno mismo al enfrentarnos a situaciones que nos presentan dilemas no sólo técnico o profesionales sino éticos y legales. Todos estamos al corriente de lo que las guías clínicas nos recomiendan para hacer una correcta valoración del riesgo suicida, sabemos cómo con una serie de marcadores y factores de riesgo, podemos hacer una escala que nos da un valor para clasificar la situación del paciente en bajo, medio o alto riesgo. Pero aquí nos interesa preguntarnos por el momento fatídico cuando un paciente nos espeta: ¿¡QUIÉN ES USTED PARA DECIDIR QUE NO ME PUEDO MATAR SI YO QUIERO HACERLO!? He aquí la situación que planteamos.
Esta pregunta tiene una difícil respuesta considerada en cada caso concreto. Fundamentalmente, porque gran parte de esta respuesta, si es que sólo existe una, pasa por la historia de decisiones de la persona que se sienta al otro lado de la mesa: es decir, no debemos vernos obligados a DAR una respuesta, en un sentido estrictamente unidireccional, sino a crear el espacio para TRABAJAR, los dos (paciente y profesional), la mejor de las respuestas que podamos.
Aspectos socio-históricos. El suicidio para el hombre occidental.
No debemos caer en el error de pensar que el acto suicida ha sido siempre considerado con la extrañeza y la negación que actualmente impera sobre este tema. En otras épocas el significado de las vidas, y por tanto de las muertes, era modelado por otros valores diferentes a los hoy imperantes (ver Foucault). La necesidad actual de vivir la muerte como algo ajeno lleva a inventar nuevos eufemismos para categorizar una conducta tan vieja como el ser humano. Así tenemos el aséptico término autolisis, o eutanasia o conductas auto-lesivas, para englobar el daño auto-inflingido por unas razones u otras. Contra el valor supremo de la “adaptación al medio” que predican las ciencias de la conducta actuales, el hombre y la mujer modernos siguen haciéndose daño conscientemente mediante venenos, ahorcamiento, precipitación u otros, algunos más lentos, como las conductas autodestructivas (recomendamos aquí ilustrar el tema con un repaso a la estupenda película “Leaving las Vegas”).
Podemos comenzar remontándonos a la Grecia clásica, donde el suicidio era entendido no como acto aislado, sino según las circunstancias que lo envolvían. Se partía de la idea de que el suicidio era un acto voluntario, y por lo tanto susceptible de responsabilidad. Así, por ejemplo, Sócrates apoyaba la creencia de que el hombre era propiedad de los dioses; así, si el acto suicida se llevaba a cabo con el consentimiento de los mismos, era aceptado; si no, era reprobable.
Es Platón, gran predecesor de muchas de las posturas judeo-cristianas de nuestros días, el que en su Fedón, habla de la muerte de Sócrates y cita “El hombre que ha dedicado su vida a la filosofía debe estar alegre ante la muerte porque está seguro de encontrar la mayor bendición en el más allá. Dado que el alma es claramente inmortal requiere nuestros cuidados no sólo en esa parte del tiempo que llamamos vida, sino también después”. Así, comenzamos a vislumbrar el castigo que puede seguir al acto suicida, como rechazo de ese cuidado del alma, de ese regalo que nos envían los dioses. Posteriormente, en “Las Leyes”, Platón es más normativo: “Las tumbas de los que así mueran deberán, en primer lugar, estar aisladas; bajo ningún pretexto deberán ser sepultados en compañía. Además, deberán ser enterrados ignominiosamente en lugares sin nombre en los márgenes que delimitan los doce distritos, y su tumba no será señalada por lápida o nombre alguno”.
Aristóteles (38-322 a.C.) refuerza la prohibición platónica del suicidio, afirmando que el hombre no sólo pertenece a los dioses, sino que también al Estado. Él en su obra “Ética a Nicómaco”, habla del tratamiento injusto que hace el suicida con respecto al Estado, y que ese trato injusto ha de ser castigado con la pérdida de derechos civiles.
En sociedades como la romana el deshonor podía significar una carga insostenible que sólo podía ser sobrellevada con el suicido. Es curioso como el Derecho Romano, amplía todo este margen de situaciones en las que el suicidio es justificado: así, el “Taedium Vitae” (lo que nosotros hoy diagnosticaríamos como un sub-tipo de “depresión”, pero que para ellos, correspondía a un “haber vivido lo suficiente”), era aceptado moralmente. Sin embargo, los esclavos no podían quitarse la vida, porque era entendida como propiedad del amo; y los criminales en espera de ser juzgados, tampoco. Las medidas que se tomaban desde la legalidad ante este tipo de actos, eran prohibir el sepelio religioso de los cadáveres, y confiscar los bienes del suicida como castigo. A lo largo de la historia, muchas de estas medidas van a ser adoptadas por el cristianismo, por ejemplo la prohibición de sepelio y la confiscación de los bienes.
Séneca (4 a.C- 5 d. C) rechaza esta actitud, y propone un principio de libertad individualista, e incluso la recomendaba cuando “la vejez amenazara con ir acompañada con una decadencia indigna”.
Con el advenimiento del cristianismo, el suicidio es considerado un acto contrario a la razón y pecaminoso. San Agustín en el siglo IV y, más tarde, en el XIII, Santo Tomás de Aquino dan cuerpo teórico a esta posición.
Tras la cristianización de Roma, se adopta el principio platónico de que la vida pertenece a Dios, y por tanto, “morir por Dios”, es la mayor honra a la que se puede aspirar desde la actitud religiosa. Estamos en plena conquista de Tierra Santa, y en mitad de las Cruzadas.
En el año 523 d. C. El Concilio de Braga dictaminó la prohibición de enterrar a los suicidas en Tierra Santa; y durante toda la Edad Media, la confiscación de los bienes de los suicidas era algo obligatorio.
Con el reconocimiento de la locura como enfermedad, y el nacimiento de establecimientos especializados para su tratamiento, el suicidio comienza a verse justificado como consecuencia de una enfermedad mental. Este argumento, perdura aún en nuestros días, cuando los psiquiatras nos vemos obligados a ingresar en unidades de hospitalización a pacientes con intentos autolíticos previos para valorar, tanto el riesgo de suicidio, como la posible enfermedad mental que subyace a esta actuación.
La Reforma Protestante, ejerció un papel contradictorio: por un lado, reforzó el hacer sinónimos “auto-asesinato” y suicidio, y lo calificó como un pecado. Sin embargo, por otro lado, asistimos durante el renacimiento, al inicio de un humanismo basado en la libertad del hombre, y en su capacidad de ser soberano de si mismo.
Erasmo de Rótterdam habló sobre el suicidio como huida legítima de un mundo problemático. Montaigne cita: “Después de todo, la vida es nuestra, es lo único que tenemos”. Montesquieu habla de “…se me ha dado la vida como un regalo... puedo por tanto, devolverla cuando llegue el momento. Cuando esté abrumado por el dolor, la pobreza o la indignidad ¿por qué debería abstenerme de poner fin a mis problemas, o renunciar cruelmente a un remedio que está en mis manos?”
El texto inglés más antiguo que vincula al suicidio con lo que en la actualidad se denomina “depresión clínica” es “Anatomía de la melancolía” de Robert Burton (1577-1640), un sacerdote anglicano. Establece las bases para la exculpación por enajenación mental del auto-asesinato, y por tanto, del asesinato también. Esto le quita toda responsabilidad póstuma a los melancólicos (entendido como término galénico, no en el sentido moderno del término).
El siglo XVIII trae nueva luz con la aparición de Rousseau quién desplaza a la sociedad el pecado, y con Hume, el cual trata de des-criminalizar el acto suicida. David Hume, en pleno siglo XVIII, escribe su libro “Sobre el suicidio y otros ensayos” (1783) aunque fue obra publicada póstuma, en la que argumenta que el hombre solo se pertenece a sí mismo. Goethe, Voltaire y Schopenhauer, mantuvieron posturas similares.
El derecho inglés penalizaba los intentos fallidos de suicidio en el siglo XIX, con la horca. Posteriormente, la ley inglesa ordena que ante todo intento de suicidio se debe realizar una valoración psiquiátrica.
Sin embargo, no hemos hablado de importantes defensores de la prohibición del suicidio, como Inmanuel Kant, con afirmaciones como la siguiente: “Si la libertad es esencial para la vida, o puede ser empleada para abolir la vida y de este modo destruirse a si misma. El suicidio no es permisible bajo ningún pretexto (...)Los filósofos morales deben, por tanto, dedicarse primordialmente a mostrar que el suicidio es abominable”.
En 1897 Durkheim elaboró la doctrina sociológica del suicidio distinguiendo tres tipos de suicidio: el egoísta de motivaciones individuales en un sujeto débilmente integrado a sus grupos de pertenencia, altruista la renuncia a la propia vida por solidaridad al grupo, sociedad, patria, etc, ( grupos fundamentalistas, , bonzos, etc.) y anómica se produce en estados de desorganización y anarquía social, pérdida de marcos de referencias, fracasando las estructuras de cohesión de sus miembros (guerras, catástrofes).
Poco a poco, la explicación de conductas por la sospecha de “enfermedad mental” se fue extendiendo no solo a los intentos de suicidio, sino a otro tipo de trastornos de conducta no aceptados por la sociedad, justificando así la hospitalización involuntaria.
El suicidio para el “im-paciente” occidental.
Para aportar luz sobre este fenómeno en nuestra cultura, tendremos que adentrarnos, dentro de la humildad de este trabajo, en algunos de los valores, creencias y conductas que configuran nuestra sociedad actual.
Dentro de la sociedad consumista, el mercado rige la dinámica económica y la circulación de los objetos. En este marco la muerte pierde su dimensión de tragedia, connotándose como proceso a estandarizar. Este proceso se caracteriza actualmente por ser lo más aséptico posible. En la actual ceremonia de despedida del difunto en el mundo occidental comprobamos como se coloca al muerto tras un cristal y en ningún momento, por razones de higiene, se deja a sus familiares tocarlo o besarlo por última vez.
La muerte así desaparece de la cotidianeidad de los vivos arrinconándose en espacios especializados y profesionales adiestrados en tratar con ella (esto no es nada nuevo, no hay más que acordarse de los “intocables” de la India, únicos que pueden manipular a los muertos en esa parte del mundo). El proceso de duelo se minimiza no dando un tiempo individual para la tristeza, adaptación o despedida del muerto (si se tarda más de seis meses según todos los manuales de psiquiatría modernos estará indicado administrar un antidepresivo).
Uno de estos profesionales, especializados y designados por la comunidad, será el psiquiatra o psicólogo que se enfrenta a un ser humano que le informa de su deseo de morir, o que ya ha intentado dañarse. Aquí pesa el papel reservado por la sociedad a uno de los depositarios de su saber científico y humano: el facultativo de salud mental. Este lugar le queda asignado aunque dentro de su formación no se haga especialmente hincapié en el manejo de los sentimientos o los dilemas a los que se enfrentará. ¿Qué formación, que soporte social o anímico necesitará este profesional?
Se da por hecho frecuentemente dentro del conocimiento actual sobre las ciencias de la conducta que el suicidio es una patología en si misma. Nosotros lo consideraremos como un acto que podría en determinados casos considerarse sintomático de un proceso subyacente. En esto pesará el concepto que manejemos sobre la enfermedad mental, que en nuestro caso, siguiendo a autores clásicos como Henri Ey, se concibe como un continuo desde mayor a un menor grado de libertad y responsabilidad sobre las propias decisiones. En este sentido la “enfermedad mental” deja de ser una mera especie morbosa que nos puede acontecer, a ser un continuo en la historia individual, con un grado de capacidad de asunción/dejación de la propia responsabilidad sobre nuestra vida. La “especie morbosa” identificada queda como la descripción congelada en el tiempo de una situación humana que evoluciona incesantemente.
Existe una trampa al considerar el suicidio dentro del usual marco causa-efecto que maneja la ciencia médica. Este modelo puede resultar muy útil al considerar una pancreatitis, por ejemplo, pero para comprender una conducta humana queda pobre y llama a engaño. Tenemos claro que lo que marca una acción como suicida es su intención autodestructiva. De esta forma lo concebimos como acto en mayor o menor medida voluntario, fruto de una decisión más o menos condicionada. Por lo que para su consideración debemos colocarnos en condiciones de poder comprender esta decisión, hasta que punto ha sido libremente elegida y si se justifica o no la intervención de un agente social como puede ser el facultativo.
Capacidad de decisión sobre la propia vida. El sujeto frente a la sociedad.
Etimológicamente “suicidio” viene del latín: Sui (sí mismo) y didium (caedere: matar) significa darse a sí mismo la muerte. Los griegos lo llamaban “autokeiria” de autos (sí mismo) y keiros (mano); muerte elegida por uno mismo. El término latino enfatiza la idea de matar y el griego la del acto deliberado. Así durante las primeras elaboraciones del existencialismo llegó a considerarse el acto suicida como el único acto de plena libertad reservado al ser humano. Esto se atemperó posteriormente al considerar el transcurrir de la vida humana como un acto de continua auto-creación donde el hombre desempeña el papel de forjador de su propia existencia.
Estamos así ante una cuestión ética, aunque en esta sociedad medicalizada y paternalista se pretenda convertir en trastorno toda transgresión de las normas sociales. Siguiendo al filósofo Deleuze, las posturas éticas sólo deben juzgarse de forma inmanente, es decir, desde dentro de la historia y circunstancias que atañen al sujeto.
El suicidio es un acto que la sociedad actual ha retirado de sus legislaciones, estando hasta hace poco penado, y marginado en su consideración hasta negarlo. Se ha convertido en asunto sanitario al retroceder en la práctica las consideraciones religiosas sobre la disposición de la propia vida. Actualmente en nuestro medio se puede disponer libremente del propio cuerpo, aunque con la limitación de ser diagnosticado de uno u otro trastorno si tus actos no son entendidos por tu entorno o incluso por un facultativo en particular.
La demanda social a las ciencias de la conducta de explicar los comportamientos sin dejar margen a diferentes grados de libertad-responsabilidad, hace que el facultativo se vea urgido a dar explicaciones entendibles por la comunidad, por reduccionistas que sean, sobre unos sentimientos de desesperanza, un acto auto-lesivo o la simple pérdida del deseo de vivir. Estos argumentos pueden englobarse entonces en diagnósticos y estandarizarse para diferentes casos, limando las diferencias e igualando las singularidades. La dimensión trágica se pierde de esta manera, a favor de la estadística y la gestión. Sin tragedia no hay duelo, ni cuestión ética, ni historia, ni circunstancias subjetivas. Sin dimensión trágica, a la que accedemos mediante la empatía, sólo queda hablar de factores de riesgo, fármacos y re-educación.
Actitud profesional frente al acto suicida.
Desde las anteriores consideraciones pretendemos perfilar una actitud coherente con la descripción que hemos hecho del lugar reservado por nuestra sociedad al facultativo y la consideración al sujeto que decide hacerse daño más o menos voluntariamente.
¿Qué se nos ocurre decir ante una persona que ha querido o que quiere quitarse la vida? ¿Cómo reacciona el terapeuta?¿Qué nos mueve? Hay una amplia brecha entre la actitud que oficialmente “se nos supone” a la hora de afrontar situaciones de este tipo, y lo que luego somos capaces de desplegar cara a cara con el paciente.
Así, desde los manuales de psiquiatría, se nos describe un tipo de intervención en que prima el “cálculo” del riesgo de suicidio del paciente. Pero el mero peritaje de este tipo de situaciones, no nos ayuda mucho en nuestra labor de asistencia aunque desde un punto de vista jurídico, y desde lo institucional, sí que proporciona cierto alivio. Quizás deberíamos plantearnos qué hacemos con la propia angustia que nos genera que un paciente nos comunique su intención de morir. ¿Dónde van esos sentimientos de incertidumbre? ¿Cómo nos defendemos de ellos?
No queremos caer en la negación de lo evidente, y es que realmente hay una parte de responsabilidad para con esa persona que nos exige medir un riesgo. Pero pensamos que redactar una historia aportando únicamente este tipo de datos, es una actitud simplista y que evita acercarse a la situación de un paciente.
Una persona que se intenta matar lleva mucho camino recorrido en su sufrimiento, en sus circunstancias y en sus relaciones, como para intentar “arreglarlo” en una intervención en media hora, en la que no contamos con una relación terapéutica establecida, en la que tenemos la presión de la familia en la puerta, la del paciente que grita en la habitación de al lado, la del médico de urgencias que quiere darle el alta… Es preciso ser humildes y honrados en reconocer la limitación de nuestra intervención, pero no hay que olvidar que también puede ser importante y sobre todo útil para el paciente.
Pero entonces….¿Qué hago?
Según el articulo “Problems in Psychotherapy With Suicidal Patients” por Herbert Hendin, M.D. and cols (Am J Psychiatry 2006; 163:67–72), los seis principales problemas que se detectaron en el manejo psicoterapéutico de pacientes suicidas que se identificaron fueron:
1) Pobre comunicación con otros terapeutas envueltos en el caso.
2) Permitting patients or relatives to control the therapy.
3) Avoidance of issues related to sexuality.
4) Acciones inefectivas o coercitivas resultado de la ansiedad del terapeuta a causa del suicidio potencial del paciente.
5) No reconocer el significado de las comunicaciones del paciente
6) No tratar o infra-tratar los síntomas.
These cases illuminate common problems therapists face in working with suicidal patients and highlight an unmet need for education of psychiatrists and other mental health professionals who work with this population.
Este artículo se realizó con la ayuda de Therapists for 36 patients who died by suicide while in treatment filled out clinical, medication, and psychological questionnaires and wrote detailed case narratives. They then presented their cases at an all-day workshop, and critical problems were identified in the cases.
Con la siguiente actitud terapéutica buscamos minimizar las principales dificultades señaladas en este artículo: principalmente paliar la ansiedad del terapeuta y reconocer la dimensión de “sentido” del acto auto-punitivo.
En este punto lo más importante, más que acertar, es no equivocarse. Señalar culpables, hacer interpretaciones “salvajes” de lo que pasa, contagiarnos de la angustia que flota por el ambiente, sólo sirve para enmarañar más la situación. Lo más razonable parece ser intentar ayudar a abrir nuevas opciones. Podemos plantar las bases del inicio del proceso de terapia, buscar favorecer el clima para que en el contexto de otro espacio, donde no reine ya la urgencia, el paciente pueda expresar sus emociones y encontrar formas más sanas de relacionarse y abordar sus conflictos.
Lo primero ante un intento de suicidio debería ser una escucha activa, intentando comprender la situación de nuestro paciente. Como hemos señalado, para comprender el acto realizado será muy útil adoptar la postura de “juicio inmanente”. Esto es, desde dentro de la historia y circunstancias del sujeto. Para remedar esto contamos con la actitud empática hacia el momento vital que atraviesa el sujeto. A nuestro entender, desde esta postura nos será más fácil entender si estamos ante una verdadera decisión ética ante la muerte, o ante un intento de solución de uno o varios conflictos, un gesto de comunicación, un acto hostil, etc. Esta distinción primera determinará nuestra posición, ya libre del perentorio deber de “salvar” vidas aún a costa de quien las vive. Cuanto más libres estemos de nuestra propia angustia, en mejores condiciones estaremos de atender, de verdad, a las necesidades del otro.
Todos los intentos son serios porque son causados por un sufrimiento que la persona no puede tolerar. Incluso en los intentos llamados “manipulativos”, la vida del paciente ha podido, real o imaginariamente, estar en juego y el sufrimiento es palpable. Si el sujeto tiene que indagar el lugar que tiene para el otro de esta manera, a través de un intento de suicidio y no de otra, quiere decir que estamos en presencia de algo grave.
Pondremos más acento en el “cómo “que en los “porqués” en un principio, para evitar racionalizaciones del afectado ante alguien que va a decidir sobre su estado mental, alguien que lo va a juzgar. Luego, poco a poco, podremos ir ayudando en la entrevista a que el paciente se plantee sus propios “porqués”, buscando sentido a sus actos y entretejiéndolos en la trama de su historia. Escuchar lo que el paciente tiene que contar sobre su intento, sobre su vida, sobre las circunstancias que lo han llevado ahí e intentar comprenderle y hacerle ver que se le comprende puede servir para contener la angustia de la situación.
Hay que tener cuidado con crear una falsa conciencia de enfermedad, que el paciente puede utilizar para justificar lo que hace, en una externalización de sus motivaciones y en la creación de una identidad de enfermo. Si bien esto puede ser útil para facilitar el enganche a un tratamiento psiquiátrico, a la larga lo que suele generar es la cronificación del cuadro y sobre todo la repetición de los intentos. El señalar que se le puede ayudar si lo necesita debe ir acompañado de una toma de responsabilidad sobre sus actos del propio del paciente, evitando caer en culpabilizar.
Hay facultativos que prefieren no implicar a la familia del paciente en la intervención, limitando el contacto con la familia a frases como “vigílenlo, porque es imprevisible” o “está fuera de peligro”. Si entendemos el intento de suicidio desde un enfoque relacional se nos hace importante esclarecer las dinámicas socio-familiares que han llevado a ese punto y buscar los posibles puntos de apoyo del paciente, las “partes sanas” y capacidades de los familiares donde el paciente pueda sostenerse para iniciar un tratamiento si es necesario. Mantener un clima tranquilizador durante la entrevista con la familia es fundamental, para evitar que haya miembros que se sientan agredidos por el intento, o posibles culpabilizaciones. De todos modos, es improbable que se puedan cambiar pautas familiares en una entrevista en urgencias, pero si es fundamental no crear o reforzar desde una autoridad médica pautas poco sanas que perpetúen el círculo vicioso de incomprensión. Debemos intentar considerar la situación en su globalidad, incluyendo la participación de las personas que rodean lo vida cotidiana de nuestro paciente, que puede ser denunciante de una situación emocionalmente insoportable en sus relaciones diarias.
En una intervención en crisis ante un paciente que no conocemos, y con el que no tenemos relación, lo más importante es no romper el trabajo que realiza con su terapeuta. Cambios en medicación, informes, diagnósticos… todo debe ser remitido, dentro de lo que se pueda, a su terapeuta de referencia. Suponemos que esto evita que los pacientes realicen intentos de suicidio buscando “cambios desde el exterior” que no pueden conseguir de su terapeuta.
Creemos que puede ser útil frente a estos pacientes, la evaluación diacrónica de su situación, entendida como en que “momento” se encuentra respecto a la decisión. Algunos autores como Poldinger consideran la existencia de 3 fases previas al acto suicida que varían de acuerdo al cuadro clínico y que lo preceden, una etapa de consideración: la idea es considerada como posible solución de un problema real, fantaseado o delirante. Etapa de ambivalencia: la idea se debate entre el deseo de llevarse a cabo y el deber de no hacerlo, las ideas pueden transformarse en proyecto, de acuerdo a las experiencias del sujeto que la irán consolidando. En esta fase suelen aparecer las amenazas veladas como un último pedido de ayuda. La etapa de decisión: Aparece la posibilidad de concreción: desaparece la ansiedad y aparecen los actos preparatorios. La resolución está tomada y comienzan a buscar los medios para ejecutarla La manifestación de ideas concretas del modo de realización y actos previos tales como lo que se denomina una “tranquilidad siniestra” o calma inquietante tras la temática suicida, aparece acompañada de la posible compra de elementos autodestructivos, confección de testamento, desprendimiento de bienes, etc.
Para resumir, hay varios puntos clave que son fundamentales para propiciar este tipo de discursos aunque sea en el área de urgencias:
1.- Actitud de escucha activa: si es importante para todos los pacientes (no solo los de nuestra especialidad), en este tipo de casos, es aún más crucial.
2.- Empatizar con la situación.
3.- Hacer un trabajo de “traducción”, ayudar a buscar un sentido: entendiendo el acto suicida como una forma de comunicar algo. Es un trabajo difícil, intentar querer ayudar al paciente a pensar sobre su situación y otras posibles salidas. Otras veces, encontraremos que ni siquiera quiere hablarnos....pero eso mismo, ya nos dice mucho. En todo caso debemos conocer los límites del contexto de urgencia sin por ello renunciar a cualquier posibilidad de intervención útil.
Últimas palabras…
Afirmamos rotundamente, que lo aquí expuesto no constituye una crítica al trabajo que solemos realizar todos diariamente ante este tipo de casos. Damos por supuesto que hacemos lo mejor que sabemos y podemos, teniendo en cuenta que la muerte del otro nos acaba remitiendo a nuestra propia muerte.
Sin embargo, son un conjunto de reflexiones para compartir, entre todos, y recordarnos, unos a otros, que la “valoración” de un acto suicida no es sólo lo que se refleja en los textos mediante tablas o esquemas. Por suerte o por desgracia, hemos elegido un trabajo en el que no nos podemos esconder del sufrimiento humano sin convertirnos en meros notarios de la desgracia ajena.
"Articulo original elaborado por Jordy, Álvaro, Jesús Salomón y Celia"
Terapia Breve Conversaciones en Palo Alto con Steve de Shazer (aportación de Javier)
En mi caso me pongo en manos de lo ya escrito para aportar mi granito de arena, a la arena de este debate. Y lo hago de la mano de una entrevista que le hicieron a Steve de Shazer, del que me permito recomendaros "En un origen las palabras eran magia": Terapia Breve Conversaciones en Palo Alto con Steve de Shazer Marcelo Ceberio y Martín Wainstein Steve de Shazer fue cofundador e investigador asociado del Centro de Terapias Familiar Breve de Milwaukee. Fue autor de numerosos artículos y libros, entre los cuales cabe destacar, "Claves de la Terapia Familiar Breve. Una teoría de la solución"( Gedisa), "Pautas de Terapia Familiar Breve"(Paidos) y uno de mis preferidos, "En un Origen las Palabras Eran Magia" ( Gedisa,1994).
Claudio Des Champs Buenos Aires , octubre del 2005 .
Durante el mes de julio de 1994 se desarrolló en el Mental Research Institute de Palo Alto, California, con abundante presencia argentina, el Simposyum Anual de Verano. Casi simultáneamente se realizó el seminario sobre Terapia Familiar Breve dictado por Steve de Shazer. Esto nos permitió un diálogo con él, para agregar a nuestras "conversaciones" con maestros de la terapia familiar (véase Perspectivas Sistémicas Nº 24 de Dic./Feb.1992,
Terapias Breves de Palo Alto: conversación con D. Fisch, J. Weakland, y P. Watzlawick").
Perspectivas Sistémicas (PS): ¿Qué está haciendo actualmente?
Steve de Shazer (SdS): Nada demasiado nuevo, hace diecisiete años que trabajo en el Centro de Terapia Familiar Breve, en el Instituto de Estudios Familiares de Wisconsin, en Milwaukee. Allí paso la mayor parte del tiempo enseñando y trabajando mucho, atiendo setecientos casos por año. Esto hace que mi mundo esté muy dominado por mi actividad clínica, la cual esta orientada hacia una población en particular, casi todos mis pacientes son gente pobre, sin recursos económicos ni sociales... Contestando su pregunta, estoy haciendo sobre todo clínica, esta me crea la necesidad de pensar y de elaborar los recursos teóricos con los que luego escribo mis artículos y libros. Terapia breve: similitudes y diferencias
PS: Ud. Está aquí, en el MRI, de visita ahora, discúlpeme si soy muy directo o demasiado sincero con mis inquietudes, pero a veces no me quedan claras las diferencias con el modelo desarrollado por el MRI y lo que me surge de su trabajo...
SdS: Hummm... Esto me trae dificultades de definición realmente demasiado grandes para mí... En primer lugar quisiera empezar por lo que hay en común, creo que tanto las personas que trabajan aquí como yo mismo entendemos el lenguaje como la fuente de nuestros datos, sin embargo también allí se puede encontrar una diferencia, creo que el equipo clínico del MRI cree más en la validez del concepto, pone más atención a la búsqueda de una intención del autor o de la persona que habla. Pienso que ellos entienden que podemos encontrar cuál es la intención, entonces se manejan un poco como si esto fuera un informe. Por mi parte creo que el lenguaje, lo que ocurre durante las entrevistas, es algo que evoluciona entre el consultante y el terapeuta. Para mí es muy importante la creación de fenómenos emergentes, algo similar a lo que Keeney llama "pautas de moare" (véase nota al pie del artículo), elementos diferentes interrelacionándose y produciendo un resultado emergente.
PS: A ver si lo entendemos, para el MRI la intención sería un dato y para Ud. es un resultado de algo producido durante la interacción...
SdS: Los datos son las palabras mismas que se usan en la sesión, no algo que está afuera del diálogo terapéutico. Este surge en, por y a través de la interacción. Por ejemplo, la consulta trae un problema y lo que se intenta es darle algún tipo de solución. El terapeuta no graba lo que ocurre como si fuera un cinta de video, él construye algo así como su propio mapa de la solución y a su manera se lo representa, construye un mapa de su percepción de la interpretación del paciente. Hay entonces un mapa, una interpretación del paciente, y otro mapa, el del terapeuta. El espacio, el marco creado por las diferencias entre una y otra interpretación , ofrece la posibilidad de diseñar la intervención.
PS: La sensación que a veces he recogido en Buenos Aires, es que Ud. utiliza el lenguaje poniendo más el acento en la resignificación de lo que dicen los pacientes, como si en su modelo hubiera más presencia de una psicología, de procesos subjetivos, cognitivos que pueden ser reenmarcados (reframe).
SdS: No, no hacemos reframe (reformulación) en ese sentido. Esto se relaciona con cómo entendemos el diálogo terapéutico. En occidente tendemos a interpretar todo muy linealmente, debido a los límites de nuestro propio lenguaje, que también suele ocupar muy fácilmente el lugar de la realidad. Es cierto que para que una familia cambie, debe ocurrir un cambio de su punto de vista emocional o conceptual acerca de lo que le preocupa , y también se deben modificar las reglas que organizan su modo de interactuar. Se trata de nuestros diferentes niveles conceptuales, de cuestiones que en la práctica se presentan juntas, son el diálogo clínico y su contexto, todo esto solo tiene sentido allí. No es uno, el terapeuta el que reencuadra o resignifica. Por ejemplo, una familia o un paciente o una pareja exponen su problema, su queja, el equipo terapéutico tratará de describir lo que escuchó de tal modo que su descripción reencuadrada le sirva como una guía para que la intervención no escape mucho de la pauta de la descripción de la familia; a su vez esta debe ser percibida como cooperando con la tarea, lo que ha venido sosteniendo hasta ese momento. Pero también lo que se diga deberá tener un ángulo un poco distinto, una diferencia debiera ser captada por la familia, a veces no es el "nuevo punto de vista" sino que "otro algo" sea posible lo que promueve el cambio...
PS: Ud. Habló de "la familia entendida como cooperando"... (cooperating).
SdS: Sí, este es un concepto que me interesa, lo hemos venido desarrollando mucho tiempo como idea. Nosotros entendemos que la familia está expresando frente a nosotros una particular manera de cooperar con la tarea del cambio y que nosotros debemos describir esa particularidad para poder cooperar con ellos en la realización de un cambio. Cuando recién hablaba de reencuadre dije que la tarea del equipo era lograr una descripción, que ahora más conceptualmente, llamaría isomórfica, homóloga, a la de la familia. Lo que este isomorfismo es para las cuestiones de significado la cooperación lo es para las cuestiones del comportamiento observable, lo que vamos a decir y hacer. NO ES LO MISMO CONSIDERARSE PARTE DEL SISTEMA E INTENTAR PARTICIPAR HOMÓLOGAMENTE, QUE ESTAR ALLÍ "DE AFUERA" PARA "CORREGIR ERRORES" EN LOS PATRONES DE FUNCIONAMIENTO. No es lo mismo tener que " elegir" entre "lo de la familia" y "lo mío", que trabajar con lo "nuestro" y escaparle a las explicaciones. Clínica y lenguaje
PS: Ud. es fundamentalmente un clínico, sin embargo, sus últimos trabajos se aproximan a aspectos bastante teóricos del lenguaje, aparece mucho Wittgenstein... su teoría acerca del lenguaje... sintéticamente, ¿qué fue a buscar, o qué encontró allí?
SdS: Probablemente hay que tomar en serio lo que dice la gente, lo que dicen quienes nos consultan. No tratar de explicar sino de describir. Eso es el trabajo: describir, porque las cosas no se pueden explicar... Crear condiciones con ellos para que el cambio pueda darse.
PS: Se refiere al lenguaje como un "juego" productor de significados...
SdS: Si, eso es. El significado emerge en un conjunto relacional entre las personas. El significado de las palabras depende, emerge del contexto, está íntimamente relacionado con cómo las personas usan las palabras en cada interacción. Wittgenstein me ha sido muy importante para confirmar mi enfoque y encontrar nuevas vías para mi pensamiento.
PS: En muchos lugares donde se hace investigación clínica, y aún entre muchos clínicos está la idea de lograr un modelo integrado, resultado de integrar en un metamodelo, diversas variantes técnicas y elementos similares aún de epistemologías diferentes, una búsqueda de integración teórica y técnica para la psicología clínica. ¿Cree que vamos hacia eso?
SdS: Es tiempo perdido. Las diferencias más interesantes entre los modelos las debemos retener. Sería como intentar borrar las fronteras nacionales. Las fronteras que hay entre modelos epistemológicos diferentes son a veces tan artificiales como las que hay entre países, pero en el conocimiento, el conocimiento surge de las diferencias. Psicoterapia y compromiso
PS: Saltando a otro tema, Ud. nos dijo que trabaja con gente pobre. ¿Esto es algo que Ud. eligió, si es así, para qué?
SdS: Creo que los casos son más interesantes, ellos vienen con sus problemas, pero estos problemas están rodeados de problemas de la vida rea, el contexto es más rico... otras personas no ven que esta gente tiene una cantidad enorme de destrezas, que nadie conoce. Destrezas, recursos, que nadie sabe o reconoce que tienen y que muchas veces ellos mismos desconocen... PS: Dentro de esta pauta, Ud. personalmente cómo se siente ubicado como agente de salud trabajando con gente pobre... ¿cuál es su compromiso?
SdS: Es político.
PS: Me sorprende su comentario, se ha dicho mucho sobre que nuestros modelos son formales, tienden a formalizar las relaciones humanas, son poco comprometidos políticamente.
SdS: El modelo no lo es, pero nuestros consultantes sí lo son...
PS: Nosotros venimos de un país donde los compromisos políticos con las situaciones sociales son a veces muy fuertes, donde el papel del terapeuta se mezcla con nociones como control social y poder...
SdS: En mi caso se trata de gente que no tiene seguro médico, ni otro tipo de ayuda del gobierno. No importa qué tipo de plan médico desarrolle el gobierno, excluye un buen porcentaje de los usuarios. Lo principal escapa entre las fisuras del sistema.
PS: ¿CUAL ES LA PRINCIPAL VIRTUD DE UN TERAPEUTA, AQUELLO A LO QUE DEBERÍA APUNTAR ALGUIEN QUE SE INICIA? SdS: APRENDER A ESCUCHAR A LA GENTE Y TOMAR LO QUE NOS DICEN SERIO. SI DICEN QUE TIENEN UN GRAN PROBLEMA, AUNQUE UDS. PIENSEN QUE ES PEQUEÑO, DEBEN CONSIDERARLO COMO UN GRAN PROBLEMA. SI ELLOS DICEN QUE NO ES UN GRAN PROBLEMA, O QUE ES PEQUEÑO, O QUE NO HAY PROBLEMA, DEBEMOS ESCUCHAR Y TOMAR EN SERIO LO QUE NOS DICEN, PORQUE ESO ES LO QUE QUIEREN DECIR.
(Nota al pie) El "efecto de moare" (del francés moire) se refiere a un fenómeno común en las artes gráficas cuando se superponen dos o más tramas de diferente tonalidad o textura, emerge un tono o textura que no es exactamente ninguna de las utilizadas, pero que no podría lograrse sin la superposición. Algo similar ocurre en la producción de pulsos rítmicos, combinando dos sonidos de distinta frecuencia, como cuando dos sonidos altos producen sonidos de frecuencia baja. Este fenómeno ilustra un principio: dos pautas adecuadamente combinadas pueden generar una pauta diferente. Bateson se refirió a esto en Espíritu y naturaleza (capítulo III). Watzlawick se remite a un fenómeno similar con el nombre de "calidad emergente". De Shazer se refiere en este caso a los efectos de enriquecimiento en términos de información y posibilidades, cuando se combinan conjuntos de descripciones diferentes de la terapia. Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 28 - Año 6 - Septiembre / Octubre 1993
Claudio Des Champs Buenos Aires , octubre del 2005 .
Durante el mes de julio de 1994 se desarrolló en el Mental Research Institute de Palo Alto, California, con abundante presencia argentina, el Simposyum Anual de Verano. Casi simultáneamente se realizó el seminario sobre Terapia Familiar Breve dictado por Steve de Shazer. Esto nos permitió un diálogo con él, para agregar a nuestras "conversaciones" con maestros de la terapia familiar (véase Perspectivas Sistémicas Nº 24 de Dic./Feb.1992,
Terapias Breves de Palo Alto: conversación con D. Fisch, J. Weakland, y P. Watzlawick").
Perspectivas Sistémicas (PS): ¿Qué está haciendo actualmente?
Steve de Shazer (SdS): Nada demasiado nuevo, hace diecisiete años que trabajo en el Centro de Terapia Familiar Breve, en el Instituto de Estudios Familiares de Wisconsin, en Milwaukee. Allí paso la mayor parte del tiempo enseñando y trabajando mucho, atiendo setecientos casos por año. Esto hace que mi mundo esté muy dominado por mi actividad clínica, la cual esta orientada hacia una población en particular, casi todos mis pacientes son gente pobre, sin recursos económicos ni sociales... Contestando su pregunta, estoy haciendo sobre todo clínica, esta me crea la necesidad de pensar y de elaborar los recursos teóricos con los que luego escribo mis artículos y libros. Terapia breve: similitudes y diferencias
PS: Ud. Está aquí, en el MRI, de visita ahora, discúlpeme si soy muy directo o demasiado sincero con mis inquietudes, pero a veces no me quedan claras las diferencias con el modelo desarrollado por el MRI y lo que me surge de su trabajo...
SdS: Hummm... Esto me trae dificultades de definición realmente demasiado grandes para mí... En primer lugar quisiera empezar por lo que hay en común, creo que tanto las personas que trabajan aquí como yo mismo entendemos el lenguaje como la fuente de nuestros datos, sin embargo también allí se puede encontrar una diferencia, creo que el equipo clínico del MRI cree más en la validez del concepto, pone más atención a la búsqueda de una intención del autor o de la persona que habla. Pienso que ellos entienden que podemos encontrar cuál es la intención, entonces se manejan un poco como si esto fuera un informe. Por mi parte creo que el lenguaje, lo que ocurre durante las entrevistas, es algo que evoluciona entre el consultante y el terapeuta. Para mí es muy importante la creación de fenómenos emergentes, algo similar a lo que Keeney llama "pautas de moare" (véase nota al pie del artículo), elementos diferentes interrelacionándose y produciendo un resultado emergente.
PS: A ver si lo entendemos, para el MRI la intención sería un dato y para Ud. es un resultado de algo producido durante la interacción...
SdS: Los datos son las palabras mismas que se usan en la sesión, no algo que está afuera del diálogo terapéutico. Este surge en, por y a través de la interacción. Por ejemplo, la consulta trae un problema y lo que se intenta es darle algún tipo de solución. El terapeuta no graba lo que ocurre como si fuera un cinta de video, él construye algo así como su propio mapa de la solución y a su manera se lo representa, construye un mapa de su percepción de la interpretación del paciente. Hay entonces un mapa, una interpretación del paciente, y otro mapa, el del terapeuta. El espacio, el marco creado por las diferencias entre una y otra interpretación , ofrece la posibilidad de diseñar la intervención.
PS: La sensación que a veces he recogido en Buenos Aires, es que Ud. utiliza el lenguaje poniendo más el acento en la resignificación de lo que dicen los pacientes, como si en su modelo hubiera más presencia de una psicología, de procesos subjetivos, cognitivos que pueden ser reenmarcados (reframe).
SdS: No, no hacemos reframe (reformulación) en ese sentido. Esto se relaciona con cómo entendemos el diálogo terapéutico. En occidente tendemos a interpretar todo muy linealmente, debido a los límites de nuestro propio lenguaje, que también suele ocupar muy fácilmente el lugar de la realidad. Es cierto que para que una familia cambie, debe ocurrir un cambio de su punto de vista emocional o conceptual acerca de lo que le preocupa , y también se deben modificar las reglas que organizan su modo de interactuar. Se trata de nuestros diferentes niveles conceptuales, de cuestiones que en la práctica se presentan juntas, son el diálogo clínico y su contexto, todo esto solo tiene sentido allí. No es uno, el terapeuta el que reencuadra o resignifica. Por ejemplo, una familia o un paciente o una pareja exponen su problema, su queja, el equipo terapéutico tratará de describir lo que escuchó de tal modo que su descripción reencuadrada le sirva como una guía para que la intervención no escape mucho de la pauta de la descripción de la familia; a su vez esta debe ser percibida como cooperando con la tarea, lo que ha venido sosteniendo hasta ese momento. Pero también lo que se diga deberá tener un ángulo un poco distinto, una diferencia debiera ser captada por la familia, a veces no es el "nuevo punto de vista" sino que "otro algo" sea posible lo que promueve el cambio...
PS: Ud. Habló de "la familia entendida como cooperando"... (cooperating).
SdS: Sí, este es un concepto que me interesa, lo hemos venido desarrollando mucho tiempo como idea. Nosotros entendemos que la familia está expresando frente a nosotros una particular manera de cooperar con la tarea del cambio y que nosotros debemos describir esa particularidad para poder cooperar con ellos en la realización de un cambio. Cuando recién hablaba de reencuadre dije que la tarea del equipo era lograr una descripción, que ahora más conceptualmente, llamaría isomórfica, homóloga, a la de la familia. Lo que este isomorfismo es para las cuestiones de significado la cooperación lo es para las cuestiones del comportamiento observable, lo que vamos a decir y hacer. NO ES LO MISMO CONSIDERARSE PARTE DEL SISTEMA E INTENTAR PARTICIPAR HOMÓLOGAMENTE, QUE ESTAR ALLÍ "DE AFUERA" PARA "CORREGIR ERRORES" EN LOS PATRONES DE FUNCIONAMIENTO. No es lo mismo tener que " elegir" entre "lo de la familia" y "lo mío", que trabajar con lo "nuestro" y escaparle a las explicaciones. Clínica y lenguaje
PS: Ud. es fundamentalmente un clínico, sin embargo, sus últimos trabajos se aproximan a aspectos bastante teóricos del lenguaje, aparece mucho Wittgenstein... su teoría acerca del lenguaje... sintéticamente, ¿qué fue a buscar, o qué encontró allí?
SdS: Probablemente hay que tomar en serio lo que dice la gente, lo que dicen quienes nos consultan. No tratar de explicar sino de describir. Eso es el trabajo: describir, porque las cosas no se pueden explicar... Crear condiciones con ellos para que el cambio pueda darse.
PS: Se refiere al lenguaje como un "juego" productor de significados...
SdS: Si, eso es. El significado emerge en un conjunto relacional entre las personas. El significado de las palabras depende, emerge del contexto, está íntimamente relacionado con cómo las personas usan las palabras en cada interacción. Wittgenstein me ha sido muy importante para confirmar mi enfoque y encontrar nuevas vías para mi pensamiento.
PS: En muchos lugares donde se hace investigación clínica, y aún entre muchos clínicos está la idea de lograr un modelo integrado, resultado de integrar en un metamodelo, diversas variantes técnicas y elementos similares aún de epistemologías diferentes, una búsqueda de integración teórica y técnica para la psicología clínica. ¿Cree que vamos hacia eso?
SdS: Es tiempo perdido. Las diferencias más interesantes entre los modelos las debemos retener. Sería como intentar borrar las fronteras nacionales. Las fronteras que hay entre modelos epistemológicos diferentes son a veces tan artificiales como las que hay entre países, pero en el conocimiento, el conocimiento surge de las diferencias. Psicoterapia y compromiso
PS: Saltando a otro tema, Ud. nos dijo que trabaja con gente pobre. ¿Esto es algo que Ud. eligió, si es así, para qué?
SdS: Creo que los casos son más interesantes, ellos vienen con sus problemas, pero estos problemas están rodeados de problemas de la vida rea, el contexto es más rico... otras personas no ven que esta gente tiene una cantidad enorme de destrezas, que nadie conoce. Destrezas, recursos, que nadie sabe o reconoce que tienen y que muchas veces ellos mismos desconocen... PS: Dentro de esta pauta, Ud. personalmente cómo se siente ubicado como agente de salud trabajando con gente pobre... ¿cuál es su compromiso?
SdS: Es político.
PS: Me sorprende su comentario, se ha dicho mucho sobre que nuestros modelos son formales, tienden a formalizar las relaciones humanas, son poco comprometidos políticamente.
SdS: El modelo no lo es, pero nuestros consultantes sí lo son...
PS: Nosotros venimos de un país donde los compromisos políticos con las situaciones sociales son a veces muy fuertes, donde el papel del terapeuta se mezcla con nociones como control social y poder...
SdS: En mi caso se trata de gente que no tiene seguro médico, ni otro tipo de ayuda del gobierno. No importa qué tipo de plan médico desarrolle el gobierno, excluye un buen porcentaje de los usuarios. Lo principal escapa entre las fisuras del sistema.
PS: ¿CUAL ES LA PRINCIPAL VIRTUD DE UN TERAPEUTA, AQUELLO A LO QUE DEBERÍA APUNTAR ALGUIEN QUE SE INICIA? SdS: APRENDER A ESCUCHAR A LA GENTE Y TOMAR LO QUE NOS DICEN SERIO. SI DICEN QUE TIENEN UN GRAN PROBLEMA, AUNQUE UDS. PIENSEN QUE ES PEQUEÑO, DEBEN CONSIDERARLO COMO UN GRAN PROBLEMA. SI ELLOS DICEN QUE NO ES UN GRAN PROBLEMA, O QUE ES PEQUEÑO, O QUE NO HAY PROBLEMA, DEBEMOS ESCUCHAR Y TOMAR EN SERIO LO QUE NOS DICEN, PORQUE ESO ES LO QUE QUIEREN DECIR.
(Nota al pie) El "efecto de moare" (del francés moire) se refiere a un fenómeno común en las artes gráficas cuando se superponen dos o más tramas de diferente tonalidad o textura, emerge un tono o textura que no es exactamente ninguna de las utilizadas, pero que no podría lograrse sin la superposición. Algo similar ocurre en la producción de pulsos rítmicos, combinando dos sonidos de distinta frecuencia, como cuando dos sonidos altos producen sonidos de frecuencia baja. Este fenómeno ilustra un principio: dos pautas adecuadamente combinadas pueden generar una pauta diferente. Bateson se refirió a esto en Espíritu y naturaleza (capítulo III). Watzlawick se remite a un fenómeno similar con el nombre de "calidad emergente". De Shazer se refiere en este caso a los efectos de enriquecimiento en términos de información y posibilidades, cuando se combinan conjuntos de descripciones diferentes de la terapia. Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas Nº 28 - Año 6 - Septiembre / Octubre 1993
Una pizca de existencialismo (aportación de Jordy)
El filósofo danés del siglo XIX Søren Kierkegaard, el primer escritor que se calificó de existencialista, reaccionó contra esta tradición al insistir en que el bien más elevado para el individuo es encontrar su propia y única vocación. Como escribió en su diario: “Tengo que encontrar una verdad que sea verdadera para mí... la idea por la que pueda vivir o morir”. Otros escritores existencialistas se han hecho eco de la creencia de Kierkegaard de que el individuo ha de elegir el camino propio sin la ayuda de modelos universales y objetivos. En contra de la idea tradicional de que la elección moral implica un juicio objetivo sobre el bien y el mal, los existencialistas han afirmado que no se puede encontrar ninguna base objetiva, racional, para defender las decisiones morales. También durante el siglo XIX, el filósofo alemán Friedrich Nietzsche sostuvo que el individuo tiene que decidir qué situaciones deben ser consideradas como morales.
Han insistido, por tanto, en que la experiencia personal y la actuación según las propias convicciones constituyen los factores esenciales para llegar a la verdad. Así, la comprensión de una situación por parte de alguien que está comprometido en esa situación es más elevada que la del observador indiferente, objetivo. Este énfasis puesto en la perspectiva del agente individual ha hecho que los existencialistas sean suspicaces respecto al razonamiento sistemático. Kierkegaard, Nietzsche y otros fueron, de un modo intencionado, no sistemáticos en la exposición de sus filosofías y prefirieron expresarse mediante aforismos, diálogos, parábolas y otras formas literarias. A pesar de su posición antirracionalista de partida, no se puede decir que los existencialistas fueran irracionales en el sentido de negar toda validez al pensamiento racional. Han mantenido que la claridad racional es deseable allí donde sea posible, pero que las materias más importantes de la vida no son accesibles a la razón o a la ciencia. Además, han sostenido que incluso la ciencia no es tan racional como se supone. Nietzsche, por ejemplo, afirmó que la visión científica de un Universo ordenado es para la mayoría una ficción práctica, una entelequia.
El filósofo francés del siglo XVII Blaise Pascal fue el primer pensador que anticipó las principales inquietudes del existencialismo moderno. Rechazó el vigoroso racionalismo de su coetáneo René Descartes y, en sus Pensamientos sobre la religión y sobre otros temas (1670), afirmó que una filosofía sistemática que se considera capaz de explicar a Dios y la humanidad representa una forma de orgullo. Al igual que los escritores existencialistas posteriores, contempló la vida humana en términos de paradojas: la personalidad humana, que combina mente y cuerpo, es en sí misma paradoja y contradicción.
Heidegger, autor de una de las obras más representativas del existencialismo, El ser y el tiempo (1927), afirmó que la humanidad se encuentra en un mundo incomprensible e indiferente. Los seres humanos no pueden esperar comprender por qué están aquí; en su lugar, cada individuo ha de elegir una meta y seguirla con apasionada convicción, consciente de la certidumbre de la muerte y del sinsentido último de la vida propia.
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