Más leña al fuego: Los cuidados democráticos de la psicosis

OS HE PUESTO EL RESTO DEL ARTÍCULO EN UN COMENTARIO. EL DR. TIZÓN ES PSIQUIATRA......

¡¡¡FELICES FIESTAS!!!

Dr. Jorge L. Tizón
Director del Equipo de Prevención
en Salud Mental -
EAPPP (Equip d'Atenció Precoç
als Pacients amb risc de
Psicosi). Barcelona
1. ¿Es necesaria una nueva “reforma
psiquiátrica”?
Los trastornos psicóticos son aquellos que
probablemente causan más sufrimiento y repercusiones
tanto a nivel psicológico (individual y familiar),
como económico y social. En la actual coyuntura
de la Europa “desarrollada”, hay que
contar con que, probablemente, el coste económico
del cuidado de una persona con ese tipo
de trastornos supone un mínimo de 12.000 euros
anuales si tenemos en cuenta no sólo los costos
en fármacos, internamientos, personal cuidante,
etc., es decir, los costos asistenciales, sino los
gastos totales. Por ejemplo, los costos económicos
y sociales que suponen las jornadas de trabajo
desaprovechadas tanto por el paciente
como por su familia en la “civilizada Europa”.
Como técnicos, como especialistas en el problema,
hemos de de confesar que nuestros resultados,
a pesar de ese consumo de medios y sufrimientos,
siguen siendo bien magros (Jablenski et
al. 1992; Olsen y Resenbaum 2006). Y mucho
más si se comparan esos resultados con los obtenidos
en el cuidado de este tipo de pacientes en
países “en vías de desarrollo”, en países que frecuentemente
no disponen de los “avances” proporcionados
por la medicina occidental: servicios
de ingreso, neurolépticos, sofisticadas intervenciones
psicosociales...
Pero es que tal vez deberíamos cuestionarnos
ya de forma urgente la “bondad” (o, si ustedes
quieren, la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad
y accesibilidad) de nuestros sistemas de
atención a las psicosis. En realidad, tal vez estamos
viviendo en unos países y en una época en
la cual ese tratamiento se ha reducido más, se ha
hecho más unidimensional, y corre el riesgo de
seguir avanzando en el mismo sentido. En realidad,
las tardes y noches de las calles de nuestras
ciudades, con su creciente plétora de “marginados
y sumergidos” transitando por ellas, durmiendo
en bancos, rincones, cajeros automáticos,
cornisas, estaciones, barracas, jardines,
cuchitriles, son una buena muestra de lo poco
eficaz y eficiente, o tal vez de la inaccesibilidad,
o tal vez de la inseguridad de nuestros sistemas
de ayuda a esas personas, muchas de ellas afectadas
de trastornos mentales graves cuando no
de marginaciones sociales graves. De hecho, es
un indicativo más de cómo los ciudadanos del
primer mundo, temerosos de perder nuestro nivel
de vida (confundido aquí con “nivel de consumo”),
estamos tolerando el progresivo estrangulamiento
de las libertades reales, el progresivo
estrangulamiento de nuestros sistemas democráticos.
Porque, a mi entender, la historia muestra que
el cuidado amplio, integral y acogedor de las
marginaciones, de los marginados y, de entre
ellos, de los más marginados de los marginados,
los “psicóticos”, mejora en los momentos de mayor
libertad, impulso cultural, democracia. Es
más: resulta un buen indicador del respeto a las
minorías, un elemento fundamental de la democracia
real, de la democracia social. Correlativamente,
se ve ferozmente restringido por los regímenes
autoritarios, las guerras, la opresión: Con
el máximo exponente del régimen nazi, durante
el cual, con la colaboración activa del establishment
psiquiátrico, gran parte de los pacientes
con trastornos mentales fueron esterilizados y
Los cuidados democráticos de la psicosis
como un indicador de democracia social.
Jorge L. Tizón1*
*Director del Equipo de Prevención
en Salud Mental -
EAPPP (Equip d'Atenció Precoç
als Pacients amb risc de
Psicosi) C/ Córsega 544,
08025-Barcelona . Tel 934
360 004 - Fax 934 355 303;
jtizon.pbcn@ics.scs.es
exterminados, naturalmente sin su consentimiento
(Müller Hill 1988,1991; Tizón 2002). En ese
sentido, la unidimensionalización actual del tratamiento
es una muestra más, indirecta pero muy
segura, de la unidimensionalización y restricción
de libertades de nuestras sociedades. Una restricción
en cuya consecución, la consigna de la
“guerra contra el terrorismo”–expresión máxima
del “pensamiento cero”–, está jugando un papel
descollante.
Como decía, posiblemente la capacidad de
integrar la marginación, y su forma más extrema,
la marginación interna y externa del paciente con
psicosis, es uno de los mejores indicadores de la
democracia real de una sociedad. En contrapartida,
el autoritarismo en nuestras instituciones
(incluídas las sanitarias), nuestras calles y nuestras
sociedades, conlleva un grado superlativo de
disminución de la libertad de tratamiento para
esos pacientes. El resultado es que, cuando aparentemente
poseemos más y más medios para
tratar esa “desviación”, más y más pacientes son
atendidos demasiado tarde o rompen los vínculos
con la asistencia. En consecuencia, la tendencia
psicosocial predominante de los pacientes
con psicosis, que he definido como la tendencia
a “perderse en los intersticios de la sociedad y
sus propios repliegues psíquicos”, últimamente
tal vez se está viendo cada día más ampliada y
reforzada.
Algún papel deben estar jugando en esa
posibilidad al menos dos situaciones sociales (o
socioculturales): Por un lado, ese aumento de la
intolerancia en nuestras sociedades de consumo
(que no de bienestar). Por otro, la progresiva unidimensionalización
y uniformización del pensamiento
psicopatológico y psiquiátrico. La psiquiatría
oficial de muchos países del “primer
mundo” es hoy tan equivalente a una especie de
“breviario psicofarmacológico”, que Mosher llegó
a permitirse la broma de nombrar a la APA
(American Psychiatric Association) como “APA:
American Psychopharmacologic Association”
(Mohser 2004). Desde luego, otras sociedades
psiquiátricas europeas van incluso por delante
en tan exitosa carrera. Y si ustedes tienen alguna
duda, revisen la literatura psiquiátrica, ciertamente
abundante, acerca de la “depresión resistente”
y la “esquizofrenia resistente”... Ahí pueden
tener ustedes una de las manifestaciones
más claras de esa unidimensionalización de las
terapéuticas psiquiátricas actuales, al menos en
algunos países “del primer mundo”: Comenzando
porque, cada vez más, nuestra A.P.A. y similares
hablan de enfermedades “resistentes”... Es
decir, por un lado, de enfermedades y no de
trastornos (error interesado, y no sólo de traducción,
sino epistemológico y teórico). Después, se
da a entender que son resistentes “al tratamiento”...
Y cuando uno lee esos trabajos, llega rápidamente
a la conclusión de que se trata de “depresiones”
y “esquizofrenias” cosificadas,
desvinculadas del sujeto que padece dichos
trastornos. “Enfermedades” que, además, son
tratadas en esas experiencias por medios exclusivamente
farmacológicos (cuando no funciona
el fármaco “a”, use el fármaco “b”), en servicios
a menudo sobresaturados, con personal no formado
para otros tipos de terapias (por ejemplo,
las psicosociales y las psicoterapias), con personal
desmotivado, desmoralizado, desinteresado
de la consideración del consultante como “sujeto”,
etc.
Por el contrario, los momentos históricos de
aumento global de las libertades en la polis, de
aumento de las libertades cívicas, suelen haber
corrido parejos con los intentos de integración
de las psicosis y los psicóticos: la creación por
parte de Rhazés de la primera sala para pacientes
con trastornos mentales en el maristán de
Bagdad, allá por el siglo IX de nuestra era, el
renacimiento europeo, la Europa posterior a la
revolución francesa, la URSS postrevolucionaria,
la Segunda República española, los intentos
ácratas y anarcosindicalistas de la revolución
española (1931-1937)...
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Por eso es más lamentable, y muestra del
complejo y omnímodo poder que presiona en el
sentido marginador, el hecho de que se esté
dando ese proceso de marginación al tiempo
que, por ejemplo, en Catalunya y en España, los
presupuestos para “salud mental y asistencia psiquiátrica”
hayan crecido espectacularmente.
Cuando, además, con la investigación, nuestros
conocimientos sobre el tema y la atención al mismo
han crecido también de forma exponencial.
Pero, incluso estas dos afirmaciones, estos
dos últimos datos, ¿son reales o vuelven a ser
dos espejismos ideológicamente determinados?
Dos muestras para pensar: 1) Cierto que los presupuestos
para la salud mental han aumentado
de forma espectacular en los últimos años, gracias
a los cuidados de algunos gobiernos que se
han preocupado del tema. En la España de las
autonomías, salvo excepciones, ese incremento
presupuestario está vinculado con la subida al
poder autonómico de gobiernos de centroizquierda,
pero no únicamente a esas circunstancias.
Ahora bien: si nos acercamos un poco más,
podríamos ver, por ejemplo, que ya en el 2003,
el gasto en los cinco psicofármacos más vendidos
en Catalunya equivalía ... ¡al 65 % del resto
de los gastos totales en salud mental!. (Gastos
totales: Es decir, capítulo I y capítulo II: incluyendo
la construcción y amortización de edificios y
dispositivos, de material y suministros, los gastos
de personal, etc.). De forma tal que, al año siguiente
(2004), cada español estaba pagando
antidepresivos por valor de 2.738 pts. al año
(más de 16 €), a través de los presupuestos para
la Seguridad Social (SNS 2003,2004). Por tanto,
los consuma o no los consuma: y pronto quedarán
pocas familias que no los consuman. Es decir,
los gastos en “salud mental” (¿?) aumentan de
forma rápida, pero eso no significa que la salud
pública mejore (Ortiz y Lozano 2005), ni que los
dispositivos y cuidados en salud mental mejoren,
se reciclen, se reformen, se adapten a los nuevos
conocimientos... Más bien, a través de “programas
de colaboración con la atención primaria” y
otros programas similares, muchos psiquiatras
de los dispositivos de salud mental públicos se
están convirtiendo en delegados comerciales
–sin salario declarado– de los fabricantes de psicofármacos.
Durante años, y probablemente con
razón, hemos estado presionando por un aumento
del pastel presupuestario para los dispositivos
de salud mental... Pero tal vez no habíamos valorado
y tenido en cuenta con suficiente profundidad
la posibilidad de que, con nuestra connivencia,
una organización glotona está devorando el
pastel en la puerta misma de la pastelería.
El segundo dato que quería proporcionarles
se refiere a la investigación en psiquiatría y salud
mental. Es cierto que crece en nuestros días de
forma exponencial. Los datos proporcionados
por la OMS y otras organizaciones (2005), en el
sentido de que los trastornos mentales se están
convirtiendo en “el primer azote” de nuestro
mundo, contribuyen no poco a ese importante
crecimiento. Pero hay algo que llama la atención
inmediatamente: Con tanta y tanta investigación
que se realiza, ¡qué pocos cambios duraderos se
plasman en nuestros dispositivos y organizaciones
globales de salud mental! Nuestras instituciones
y nuestras redes asistenciales se han movido
muy poco (en organización y en modelos y técnicas)
en los últimos veinte años. Es la primera
constatación. La segunda se hace patente al mirar
con mayor detenimiento los datos de la estadística
“bruta”. Entonces encontramos, por ejemplo,
lo siguiente: De forma unidimensionalizada, se
suele considerar como excelencia en la investigación
lo que publican las publicaciones con “alto
factor de impacto” de la especialidad. Pero, aparte
de las trampas de dicho factor de medición de
la “excelencia”, declaradas incluso por participantes
en las mismas (Plos Medicine 2006), resulta
que el porcentaje de estudios financiados por
las compañías farmacéuticas había subido entre
1992 y 2002 desde el 25 al 57 %. Y ha seguido
subiendo. Y con interesantes factores y sesgos:
Los resultados favorables publicados son significativamente
más frecuentes en los estudios financiados
por la industria (78 %) que en los que no
poseen esa esponsorización (resultados favorables
en sólo el 48 %), o están financiados por un
competidor (los resultados favorables caen
entonces al 28 %). Y eso considerando tan sólo
las revistas más “científicas” (¿?) de nuestra especialidad,
las de mayor difusión y factor de impacto
mundial (Kelly et al 2006).
Tal vez va siendo hora de comenzar a pensar
en una “tercera o cuarta reforma psiquiátrica”.
¿Tercera o cuarta? Lo del ordinal es sólo un tema
histórico en el que aquí no puedo profundizar.
Sólo quiero recordar ideas muy generales sobre
los diversos pasos que la humanidad ha ido dando
para re-integrar en sus comunidades, con un
lugar adecuado en ellas, a los “locos”, los psicóticos;
a las personas, sujetos al fin y al cabo, que
padecen una psicosis. Primero, proporcionándoles
algún lugar donde vivir en el caso de que no
fueran acogidos por sus comunidades, movimiento
que se realizó en diversos pueblos y culturas
antes que en la nuestra: por ejemplo, en el
mundo árabe, a partir del siglo IX de nuestra era.
En la cristiandad una reforma similar tal vez tardó
más años o más siglos, pero las realizaciones en
Valencia del rey Martín “el Humano” y el padre
Jofré o determinadas actitudes antimarginación
de muchos de los teólogos españoles del siglo
de oro, como Bartolomé de las Casas y Francisco
de Vitoria, nos permiten hablar de una primera
reforma. La segunda, alrededor de la Revolución
francesa, sería la que les concedió los
derechos cívicos y, por lo tanto, los derechos a
un tratamiento como sujetos (de derecho), y a un
tratamiento psicológico (el “tratamiento moral”).
La tercera reforma, a finales del XX, la fundamentamos
en la abolición de los manicomios, de
los nosocomios: de casas de asilo y refugio, habían
llegado a convertirse nuevamente en marginadores
lugares e instituciones para disociar y
ocultar la marginación. Pero la creación de nuevos
servicios comunitarios en sustitución de esas
instituciones ha tenido un desarrollo desigual –y
hoy, cada día menos comunitario, al menos en su
orientación real. Tal vez por eso hemos de comenzar
a pensar en una nueva “reforma psiquiátrica”,
incluso en países y lugares, como el nuestro;
en países en los cuales la tercera reforma no
ha llegado a desarrollarse hasta el final. Tal vez
resulta urgente ya pensar en una nueva “reforma
a fondo”, y no sólo para los pacientes y los ámbitos
de los que estamos hablando: la trama de
especulación masiva para el sobrediagnóstico y
sobretratamiento de la “depresión”; el aventurerismo
ya no sólo antipsicológico, sino incluso
antineurológico ampliamente desplegado para
el tratamiento de millones de niños del “primer
mundo” con psicofármacos durante años, incluso
con derivados anfetamínicos; la medicalización
y psiquiatrización masiva de los procesos de
duelo y ante las pérdidas afectivas; la creación y
re-creación de novísimas “enfermedades psiquiátricas”
siempre con una base genética segura,
pero siempre evanescente, son otros muchos
ejemplos y ámbitos que hacen pensar en la
necesidad de tal reforma (¿o ruptura?). Un nuevo
rumbo a proponer incluso en países y lugares,
como el nuestro, en los cuales la “tercera reforma”
no ha llegado a desarrollarse completamente.
Una nueva reforma que indudablemente, habrá
de incluir la revalorización de la importancia
de los aspectos cuidantes de los núcleos vivenciales
naturales de la población y de su red social.
Consecuentemente, una revalorización de
las relaciones humanas y de las relaciones sociales
para dichos cuidados